Une opération a laissé des séquelles, un diagnostic est arrivé trop tard, une prothèse a cédé. Le praticien parle d’aléa thérapeutique. Son assureur aussi. Et la loi demande au patient de prouver une faute dans un domaine dont il ne maîtrise ni le vocabulaire ni les gestes.
C’est là que la plupart des dossiers se perdent : non sur le droit, mais sur la preuve.
Or la charge de la preuve bascule bien plus souvent qu’on ne le croit. Le médecin doit prouver qu’il a informé. Le chirurgien qui a lésé un organe voisin doit prouver que l’atteinte était inévitable ou relevait d’un aléa. Le praticien dont le compte rendu opératoire est lacunaire doit prouver que ses soins étaient appropriés. Et lorsque personne n’a commis de faute, la solidarité nationale peut prendre le relais au-delà d’un seuil de gravité.
L’enjeu se chiffre vite en centaines de milliers d’euros dès qu’une tierce personne devient nécessaire. Le délai pour agir est de dix ans, mais il court à compter d’une date que le patient ignore souvent : la consolidation.
Comment engager la responsabilité d’un médecin ? La réponse en bref
Pour engager la responsabilité d’un médecin, d’un chirurgien ou d’un dentiste, il faut en principe prouver sa faute, un préjudice et leur lien (art. L. 1142-1, I, CSP). La preuve s’inverse pourtant dans trois cas. Le praticien doit prouver qu’il a informé (Cass. 1re civ., 25 février 1997, n° 94-19.685). Le chirurgien qui, par son geste, a lésé un organe non visé doit prouver une anomalie ou un aléa (Cass. 1re civ., 26 février 2020, n° 19-13.423). Un dossier lacunaire oblige le praticien à prouver des soins appropriés (Cass. 1re civ., 16 octobre 2024, n° 22-23.433). L’action se prescrit par dix ans à compter de la consolidation (art. L. 1142-28 CSP).
Le principe : pas de responsabilité sans faute
Le texte : l’article L. 1142-1 du code de la santé publique
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a posé le socle commun de la responsabilité médicale. Le texte pivot est l’article L. 1142-1, I, du code de la santé publique :
« I. – Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère. »
Article L. 1142-1, I, du code de la santé publique
Le texte pose trois règles. Le professionnel de santé ne répond que de sa faute. L’établissement répond de plein droit des infections nosocomiales, sauf cause étrangère. Le défaut d’un produit de santé obéit à un régime propre, traité plus bas.
La seconde phrase du I ne vise que les établissements. En cas d’infection nosocomiale, le professionnel de santé n’engage donc sa responsabilité qu’en cas de faute (Cass. 1re civ., 10 novembre 2021, n° 19-24.227). Le Conseil constitutionnel a jugé cette différence de traitement conforme à la Constitution (Cons. const., 1er avril 2016, n° 2016-531 QPC).
Une obligation de moyens, appréciée à la date des soins
Le médecin n’est pas tenu de guérir. Depuis l’arrêt Mercier, il s’engage à donner des soins « consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science » (Cass. civ., 20 mai 1936). C’est une obligation de moyens.
Cass. 1re civ., 6 juin 2000, n° 98-19.295 a fixé la référence temporelle : les soins doivent être conformes aux « données acquises de la science à la date de ces soins ». La Cour qualifie d’« erronée » la notion de données « actuelles ». Un geste de 2015 ne se juge donc pas avec la littérature de 2025.
Dans cette affaire, un patient reprochait à un premier médecin d’avoir plâtré une fracture de l’auriculaire, et à un second d’avoir opéré cette fracture et une disjonction scapho-lunaire. La cour d’appel a constaté qu’en 1989, les données acquises autorisaient l’une et l’autre technique, sans que l’une puisse être privilégiée. Le choix n’était donc pas fautif.
Le code de la santé publique reprend cette exigence dans les droits du patient :
« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces dispositions s’appliquent sans préjudice ni de l’obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produits de santé ni de l’application du titre II du présent livre. »
Article L. 1110-5 du code de la santé publique (extrait)
Les codes de déontologie des médecins et des chirurgiens-dentistes, codifiés dans ce même code, emploient la formule des « données acquises de la science » :
« Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. »
Article R. 4127-32 du code de la santé publique
« Le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s’oblige :
1° A lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, soit personnellement, soit lorsque sa conscience le lui commande en faisant appel à un autre chirurgien-dentiste ou à un médecin. »
Article R. 4127-233 du code de la santé publique
En pratique, les données acquises se prouvent par les recommandations de bonne pratique de la Haute autorité de santé et des sociétés savantes. L’arrêt du 16 octobre 2024 en donne l’illustration : la recommandation de la Société française d’arthroscopie y était le point de départ du débat.
Ce que « faute » ne veut pas dire
Une erreur courante est de penser qu’un mauvais résultat prouve la faute. Il ne prouve rien : le professionnel de santé étant tenu d’une obligation de moyens, la preuve de la faute incombe en principe au demandeur (Cass. 1re civ., 26 février 2020, n° 19-13.423).
Une deuxième erreur courante est de confondre le résultat décevant et l’aléa thérapeutique. L’aléa suppose la réalisation d’un risque accidentel inhérent à l’acte (Cass. 1re civ., 20 janvier 2011, n° 10-17.357), qui ne pouvait être maîtrisé (Cass. 1re civ., 26 février 2020, n° 19-13.423). Ses conséquences n’entrent pas dans les obligations du médecin (Cass. 1re civ., 8 novembre 2000, n° 99-11.735). Elles relèvent, le cas échéant, de la solidarité nationale.
Le résultat esthétique décevant, lui, n’est ni une faute ni un aléa. C’est l’échec d’une attente, qui ne se répare que si l’on démontre un manquement dans l’acte, dans l’information ou dans le respect du délai légal de réflexion.
Qui assigner, et devant quel juge ?
La première question d’un dossier médical n’est pas « qui a mal fait ? » mais « qui répond ? ». Se tromper de défendeur coûte des années.
Le médecin libéral : assignation personnelle devant le tribunal judiciaire
Le praticien libéral, en cabinet ou en clinique, répond personnellement de ses fautes (Cass. 1re civ., 26 septembre 2018, n° 17-20.143). Il est assigné devant le tribunal judiciaire.
Il doit être assuré (art. L. 1142-2 CSP). La victime dispose d’une action directe contre l’assureur (art. L. 124-3 C. assur.). L’assureur est donc assigné avec le praticien.
Le médecin salarié d’une clinique : c’est la clinique qu’il faut assigner
Le médecin salarié qui agit sans excéder les limites de sa mission n’engage pas sa responsabilité à l’égard du patient (Cass. 1re civ., 9 novembre 2004, n° 01-17.908). La clinique répond de lui comme commettant (art. 1242, al. 5, C. civ.). La solution a été réaffirmée pour un médecin du travail salarié (Cass. 1re civ., 26 janvier 2022, n° 20-10.610).
L’erreur classique consiste à assigner le seul médecin salarié. L’action échoue alors, même si la faute est prouvée.
La clinique pour ses propres fautes
La clinique répond de ses propres manquements : organisation, surveillance par son personnel, conservation du dossier. La perte du dossier médical est un défaut d’organisation qui lui est imputable (Cass. 1re civ., 26 septembre 2018, n° 17-20.143, développé plus bas).
L’hôpital public : le tribunal administratif
Le praticien hospitalier est un agent public. L’action est dirigée contre l’établissement devant le tribunal administratif, après une demande indemnitaire préalable (art. R. 421-1 CJA).
Le praticien ne répond personnellement que d’une faute détachable du service (TC, 30 juillet 1873, Pelletier). L’hypothèse est rare.
Un avantage de la voie administrative mérite d’être connu. L’hôpital public répond sans faute de la défaillance des produits qu’il utilise, y compris d’une prothèse implantée (CE, 9 juillet 2003, AP-HP c/ Mme Marzouk, n° 220437 ; CE, section, 25 juillet 2013, M. Falempin, n° 339922). Le médecin libéral, lui, n’en répond en principe que pour faute, sous la réserve exposée plus bas.
Les fautes qui engagent la responsabilité du praticien
Le médecin doit respecter les données acquises à chaque étape : diagnostic, choix du traitement, geste, suivi, information. Chaque étape a ses textes et ses modes de preuve.
La faute de diagnostic
Qualité du diagnostic. Le médecin doit élaborer son diagnostic avec soin et s’entourer des concours utiles :
« Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés. »
Article R. 4127-33 du code de la santé publique
Formation continue. Il doit entretenir ses connaissances, ses compétences et ses pratiques :
« Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances, ses compétences et ses pratiques pendant toute la durée de son exercice, dans le respect des obligations qui lui sont faites au titre du développement professionnel continu et de la certification périodique. »
Article R. 4127-11 du code de la santé publique
Moyens techniques. Il doit disposer des moyens adaptés aux actes qu’il pratique :
« Le médecin doit disposer, aux lieux de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats permettant le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge. Il respecte les règles d’hygiène et de sécurité prévues par la réglementation. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours. »
Article R. 4127-71 du code de la santé publique
Attention aux citations anciennes : le code de déontologie médicale a été modifié par le décret n° 2026-691 du 27 juillet 2026, en vigueur le 30 juillet 2026. Les articles R. 4127-11, R. 4127-39 et R. 4127-71 cités ici sont dans leur rédaction issue de ce décret.
L’erreur de diagnostic n’est pas fautive en elle-même : c’est la démarche qui est jugée, au regard de l’obligation de moyens. Les griefs que l’expertise examine se rattachent à la lettre de l’article R. 4127-33 :
- l’absence, l’insuffisance ou le retard des examens au regard de l’état, des antécédents et des symptômes du patient ;
- des signes qui auraient dû attirer l’attention ;
- la persistance dans un diagnostic erroné, sans réévaluation, y compris quand apparaissent des signes contre-indiquant le traitement administré ;
- l’absence de recours à un confrère compétent en cas de doute ;
- l’absence d’appréciation personnelle des examens, quand un diagnostic a été posé auparavant par un autre praticien.
La faute dans le choix du traitement
Liberté de prescription. Le médecin choisit le traitement qu’il estime le plus approprié :
« Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »
Article R. 4127-8 du code de la santé publique
Limites. Cette liberté est bornée par l’interdiction des procédés illusoires et des risques injustifiés :
« Toute pratique de charlatanisme est interdite. Le médecin ne peut proposer au patient ou présenter à son entourage, sous quelque forme que ce soit, comme salutaire ou sans danger un remède ou tout procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. »
Article R. 4127-39 du code de la santé publique
« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »
Article R. 4127-40 du code de la santé publique
L’article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale impose en outre la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.
Le même principe vaut pour les chirurgiens-dentistes :
« Le chirurgien-dentiste est libre de ses prescriptions, qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à l’efficacité des soins. »
Article R. 4127-238 du code de la santé publique
Pour les sages-femmes, l’article R. 4127-312, souvent cité sur la liberté de prescription, porte désormais, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2026, sur l’interdiction des fraudes et abus de cotation.
Quand deux techniques sont admises à la date des soins, le choix de l’une n’est pas fautif (Cass. 1re civ., 6 juin 2000, n° 98-19.295).
La faute technique : la présomption qui renverse la preuve
C’est la règle la plus utile au patient opéré, et la moins connue.
Cass. 1re civ., 26 février 2020, n° 19-13.423 : l’atteinte portée par un chirurgien à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas est fautive. Le chirurgien ne s’exonère qu’en prouvant l’une de deux choses : une anomalie rendant l’atteinte inévitable, ou la réalisation d’un risque inhérent à l’intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relève de l’aléa thérapeutique.
L’exception tirée de l’anomalie remonte à deux arrêts du 23 mai 2000 (Cass. 1re civ., 23 mai 2000, n° 98-19.869 et n° 98-20.440). Celle tirée du risque inhérent a été admise en 2008 (Cass. 1re civ., 18 septembre 2008, n° 07-13.080). Elle vaut en chirurgie dentaire : le dentiste est tenu d’une obligation de précision de son geste (Cass. 1re civ., 9 octobre 2001, n° 99-20.826).
La présomption a trois conditions, et chacune se plaide.
L’organe atteint n’était pas visé par l’intervention. Par exemple le nerf lésé pendant une chirurgie de l’épaule, l’uretère sectionné pendant une chirurgie abdominale, le nerf lingual touché lors d’une extraction. Si l’organe atteint était celui qu’on opérait, la présomption ne joue pas.
Le geste du chirurgien a causé la lésion. C’est la limite posée en 2020. La présomption suppose qu’il soit « tenu pour certain » que l’atteinte a été causée par le chirurgien lui-même, en accomplissant son geste. Si plusieurs mécanismes restent possibles, la présomption ne joue pas. Si les experts n’en envisagent que deux et que l’un est exclu, l’autre est établi et la présomption s’applique (Cass. 1re civ., 25 mai 2023, n° 22-16.848).
Le chirurgien n’apporte pas sa preuve contraire. Il lui appartient de prouver l’anomalie anatomique ou le risque inhérent non maîtrisable. Il ne suffit pas d’invoquer l’une ou l’autre : il faut prouver l’une ou l’autre.
L’aléa thérapeutique n’est pas un mot que l’expert prononce. C’est une preuve que le chirurgien doit rapporter.
Une autre faute, distincte de la faute technique, consiste à pratiquer un geste sans le consentement du patient. Exemple : un geste esthétique ajouté à une opération fonctionnelle (art. 16-3 C. civ. et L. 1111-4 CSP).
Le dossier lacunaire : la preuve passe au praticien
Cass. 1re civ., 16 octobre 2024, n° 22-23.433 a ajouté un troisième renversement de la preuve. En cas d’absence ou d’insuffisance d’informations sur la prise en charge, qui empêche le patient de s’assurer que les soins ont été appropriés, c’est au professionnel de le prouver.
Les faits éclairent la portée de la règle. Lors d’une arthroscopie de hanche pratiquée le 16 mai 2012, une broche guide métallique s’est rompue. Une arthroplastie a dû être pratiquée le 13 février 2014.
La Société française d’arthroscopie recommandait de commencer par injecter de l’air puis du sérum dans l’articulation. Le compte rendu opératoire n’en disait rien. Le chirurgien affirmait le faire systématiquement.
La cour d’appel d’Aix-en-Provence avait débouté le patient : la faute n’était qu’une hypothèse. La Cour de cassation casse, sur un moyen relevé d’office : faute d’éléments établissant que la recommandation avait été suivie, il appartenait au chirurgien de prouver que ses soins étaient appropriés.
L’arrêt prolonge une solution de 2018 sur la perte du dossier par une clinique (Cass. 1re civ., 26 septembre 2018, n° 17-20.143). La polyclinique du Parc Rambot avait perdu le dossier d’un accouchement réalisé avec des spatules de Thierry. La patiente souffrait d’incontinences urinaire et anale.
La Cour a jugé que la perte du dossier inverse la charge de la preuve. L’établissement doit alors démontrer que les soins ont été appropriés. L’accouchement ayant été pratiqué par un obstétricien libéral, la faute de la clinique a fait perdre à la patiente une chance d’établir la faute du praticien. Cette chance a été fixée à 75 %, soit 52 842,85 € sur un préjudice de 70 457,13 €.
Dans un dossier de faute chirurgicale, le compte rendu opératoire est la première pièce à lire. Ce qu’il ne dit pas peut désormais peser contre celui qui l’a rédigé.
La faute dans le suivi post-opératoire
Le suivi doit, comme le reste, être conforme aux données acquises de la science. Encore faut-il le prouver.
On lit souvent que « le médecin, tenu de suivre son patient aussitôt qu’il l’a opéré, doit être diligent et prudent dans l’exécution de cette obligation, dont il ne peut se décharger ». La phrase est attribuée à Cass. 1re civ., 3 juin 2010, n° 09-13.591. C’est inexact : elle est celle du moyen du patient, que la Cour a rejeté.
Dans cette affaire, l’urologue avait reçu son patient à deux reprises et prévu de le revoir une troisième fois. Le patient ne s’était pas présenté. La Cour a approuvé l’absence de manquement dans le suivi. L’arrêt est en revanche l’arrêt de principe sur le défaut d’information, développé plus bas.
Le suivi implique aussi de donner au personnel des consignes de surveillance. Cass. 1re civ., 30 novembre 2016, n° 15-27.424 l’illustre. Après un remplacement de la crosse de l’aorte au Centre chirurgical Ambroise Paré, un patient extubé deux jours plus tôt a fait une fausse route avec un croissant servi au petit déjeuner. L’arrêt cardiaque a laissé des séquelles neurologiques majeures.
Les quatre anesthésistes-réanimateurs libéraux responsables du service ont été condamnés in solidum. Aucun protocole de réalimentation n’existait. Aucune consigne n’avait été donnée malgré des lésions laryngées connues. La Cour a rejeté leur pourvoi sur la faute et sur la causalité.
Elle a en revanche cassé le rejet de leur recours contre la clinique. Les juges devaient rechercher si le personnel n’avait pas fautivement laissé le patient seul avec son plateau.
Le défaut d’information
L’information est un terrain favorable au patient, parce que la preuve pèse sur le médecin.
« I. – Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. La personne se voit remettre un livret d’information, accessible aux personnes en situation de handicap visuel ou auditif et disponible dans un format facile à lire et à comprendre, sur ses droits en matière d’accompagnement et de soins palliatifs mentionnés à l’article L. 1110-10 ; elle est également informée de la possibilité de recevoir, lorsque son état de santé le permet, cet accompagnement et ces soins sous forme ambulatoire ou à domicile, notamment par l’intervention d’un établissement d’hospitalisation à domicile, ainsi que de la possibilité d’enregistrer ses directives anticipées définies à l’article L. 1111-11 dans l’espace numérique de santé ou de les actualiser. Elle peut également bénéficier de l’accompagnement d’un professionnel de santé pour effectuer ces démarches. Il est tenu compte de la volonté de la personne de bénéficier de l’une de ces formes de prise en charge. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. »
Article L. 1111-2, I, du code de la santé publique, dans sa rédaction en vigueur depuis le 28 mai 2026
Qui doit prouver l’information ?
C’est au médecin de prouver qu’il a informé son patient. Celui qui est tenu d’une obligation particulière d’information doit prouver son exécution (Cass. 1re civ., 25 février 1997, n° 94-19.685, arrêt Hédreul). La loi l’a repris : « en cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée ». Cette preuve se fait par tout moyen (art. L. 1111-2, IV, CSP).
Un patient n’a pas à prouver qu’on ne l’a pas informé : c’est au médecin de prouver qu’il l’a fait.
Ce fondement permet souvent de contourner la difficulté de prouver un geste fautif, puisque la charge ne repose plus sur le patient.
Quels risques devaient être annoncés ?
Une erreur courante est de penser que seuls les risques fréquents doivent être annoncés. Le texte vise les risques « fréquents ou graves normalement prévisibles ». Un risque rare mais grave doit donc être annoncé.
Dans l’affaire jugée le 25 janvier 2017 (Cass. 1re civ., 25 janvier 2017, n° 15-27.898), l’expert parlait de complication « fréquente et normalement prévisible ». La cour d’appel de Rennes l’a écarté sur ce point, relevant qu’il avait mal lu l’article L. 1111-2. Le risque d’accident vasculaire lié à l’artériographie, évalué par l’expert à 0,4 ou 0,5 % selon le pourvoi, était rare mais grave : il devait être annoncé.
Quels préjudices répare le défaut d’information ?
Le défaut d’information ouvre droit à deux préjudices distincts, cumulables.
La perte de chance d’avoir refusé l’acte. Informé, le patient aurait pu renoncer et éviter le risque qui s’est réalisé. Le juge indemnise une fraction du dommage corporel, à hauteur de la chance perdue. Elle peut être écartée quand l’acte était nécessaire et sans alternative, parce que le patient l’aurait accepté de toute façon. C’est ce qu’avait jugé la cour d’appel dans l’affaire du 3 juin 2010, dont l’arrêt n’a été cassé que sur le préjudice moral.
Le préjudice d’impréparation. Depuis 2010, le manquement au devoir d’information cause un préjudice que le juge ne peut laisser sans réparation (Cass. 1re civ., 3 juin 2010, n° 09-13.591, D. 2010, p. 1522). La Cour l’a ensuite qualifié : c’est un préjudice moral résultant d’un défaut de préparation aux conséquences du risque, lorsque celui-ci se réalise (Cass. 1re civ., 23 janvier 2014, n° 12-22.123). Dès lors qu’il est invoqué, il doit être réparé, en plus de la perte de chance (Cass. 1re civ., 25 janvier 2017, n° 15-27.898).
L’affaire de 2017 illustre le cumul. Une patiente de la polyclinique de l’Europe avait subi une artériographie avant une éventuelle chirurgie carotidienne, puis une hémiplégie. Aucun médecin ne prouvait l’avoir informée du risque.
La perte de chance a été fixée à 50 %, soit 193 252,90 €. S’y sont ajoutés 5 000 € au titre de l’impréparation. La moitié non réparée par les médecins a été mise à la charge de l’ONIAM, l’acte étant par ailleurs non fautif.
Le lien de causalité. Le défaut d’information n’ouvre droit à la perte de chance que si le risque non annoncé s’est réalisé : un dommage étranger à ce risque n’est pas réparé à ce titre. L’impréparation, elle, suppose aussi la réalisation du risque (Cass. 1re civ., 25 janvier 2017, n° 15-27.898).
Chirurgie esthétique : une information renforcée et un délai impératif
En chirurgie esthétique, le praticien doit informer des conditions de l’intervention, des risques et des complications, et remettre un devis détaillé (art. L. 6322-2 CSP). Un délai minimum de quinze jours doit séparer la remise du devis, daté et signé, et l’intervention (art. D. 6322-30 CSP).
Il ne peut être dérogé à ce délai, même à la demande du patient. Pendant ce délai, aucun engagement ni paiement ne peut être exigé, hors honoraires des consultations préalables (art. L. 6322-2 CSP). Le chirurgien qui n’opérera pas lui-même doit le dire lors de la rencontre et le mentionner sur le devis (art. D. 6322-30 CSP).
Le devis est donc une pièce à exiger immédiatement. Sa date, comparée à celle de l’intervention, suffit parfois à établir le manquement.
Prothèses et produits de santé : le praticien ne répond plus sans faute
On lit encore que le médecin, et surtout le dentiste, serait tenu d’une obligation de sécurité de résultat pour les prothèses et le matériel qu’il utilise. Cette solution a été abandonnée.
L’ancienne jurisprudence
La Cour de cassation avait jugé le médecin tenu d’une obligation de sécurité de résultat pour les matériels utilisés lors d’un acte. Le patient devait seulement prouver leur rôle dans le dommage (Cass. 1re civ., 9 novembre 1999, n° 98-10.010). La patiente, qui avait chuté d’une table d’examen radiographique, avait été déboutée : la table ne présentait aucune anomalie et elle en était descendue sans autorisation.
Pour les prothèses dentaires, le dentiste était tenu d’une obligation de moyens pour ses soins. Comme fournisseur, il devait en revanche délivrer un appareil sans défaut (Cass. 1re civ., 15 novembre 1972, n° 70-14.430 ; Cass. 1re civ., 29 octobre 1985, n° 83-17.091, Bismuth c. Djabbour). La formule de l’obligation de résultat a été posée en 1988 :
« Attendu que si un chirurgien-dentiste est tenu à une simple obligation de moyens quant aux soins qu’il prodigue, il est tenu à une obligation de résultat comme fournisseur d’une prothèse, devant délivrer un appareil sans défaut. »
Cass. 1re civ., 15 novembre 1988, n° 86-16.443, Nadjar c. Bordas
La règle actuelle : faute prouvée, sauf producteur inconnu
Cass. 1re civ., 12 juillet 2012, n° 11-17.510 a opéré le revirement. La responsabilité des prestataires de soins, qui ne sont pas des distributeurs de produits, ne peut être recherchée que pour faute lorsqu’ils utilisent des produits ou dispositifs médicaux. Seule réserve : le cas où ils sont eux-mêmes producteurs.
Dans cette affaire, une prothèse testiculaire posée sans faute avait éclaté lors d’une partie de tennis. La cour d’appel de Pau avait condamné le chirurgien au titre d’une obligation de résultat. La Cour de cassation casse sans renvoi : seul le fabricant, la société Laboratoire Eurosilicone, restait tenu.
Cass. 1re civ., 26 février 2020, n° 18-26.256 a confirmé la solution sous l’empire de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002. Le médecin ne répond de plein droit du produit que si le producteur n’a pu être identifié et qu’il n’a pas désigné son fournisseur dans les trois mois (art. 1245-6 C. civ.). Le patient agit donc contre le producteur, sur le fondement des produits défectueux issu de la loi n° 98-389 du 19 mai 1998 (art. 1245 et s. C. civ.).
L’espèce contient une leçon pratique. La tige fémorale d’une prothèse de hanche s’était rompue moins de trois ans après la pose, provoquant une chute. Le chirurgien avait commis une erreur de références dans la déclaration de matériovigilance, puis s’était dessaisi de l’explant, dont on a perdu la trace.
L’expert parlait d’« aléa évolutif lié à la prothèse ». La cour d’appel de Versailles, qui n’était pas liée par ses conclusions, a pourtant retenu le défaut du produit. Le producteur, la société R… France, a été condamné. La Cour de cassation a approuvé.
La conclusion de l’expert ne lie pas le juge : le mot « aléa » dans un rapport n’est pas la fin du dossier.
Une question reste ouverte pour le dentiste et la prothèse sur mesure. L’arrêt de 1985 concernait un chirurgien-dentiste qui avait « confectionné et scellé lui-même » le bridge. S’il est regardé comme producteur, l’exception réservée en 2012 joue et sa responsabilité de plein droit peut être recherchée. S’il a fait fabriquer la prothèse par un laboratoire, il n’est qu’un prestataire et la faute doit être prouvée. Le critère est la qualité de producteur au sens de l’article 1245-5 du code civil. La Cour de cassation ne paraît pas l’avoir tranché pour la prothèse dentaire depuis 2012. Dans le doute, le patient a intérêt à mettre en cause aussi le laboratoire de prothèse.
Quand aucune faute n’est prouvée : l’ONIAM et la solidarité nationale
Lorsqu’aucune responsabilité n’est engagée, l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale est indemnisé par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale (art. L. 1142-1, II, CSP). Trois conditions cumulatives s’appliquent.
Le dommage est directement imputable à un acte de soins. La causalité avec l’acte reste à prouver, même sans faute.
Les conséquences sont anormales au regard de l’état de santé du patient et de son évolution prévisible (art. L. 1142-1, II, CSP).
Le dommage atteint un seuil de gravité (art. D. 1142-1 CSP). Le seuil est franchi dans l’un des cas suivants :
- une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieure à 24 % ;
- un arrêt des activités professionnelles ou un déficit fonctionnel temporaire d’au moins 50 %, pendant six mois consécutifs ou non sur douze mois ;
- à titre exceptionnel, une inaptitude définitive à l’activité professionnelle antérieure ;
- à titre exceptionnel, des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence, y compris économiques.
Faute et aléa ne s’excluent pas dans un même dossier. Une faute qui n’a fait perdre qu’une chance laisse le reste du dommage à la solidarité nationale, comme dans l’affaire de 2017 précitée. Il faut donc presque toujours mettre en cause l’ONIAM à côté du praticien.
Dans quel délai agir ?
L’action en responsabilité contre un professionnel ou un établissement de santé se prescrit par dix ans à compter de la consolidation du dommage (art. L. 1142-28 CSP). Le même délai s’applique aux demandes adressées à l’ONIAM.
La consolidation est la date à laquelle l’état se stabilise, en pratique proposée par l’expert. Tant qu’il n’y a pas de consolidation, le délai ne court pas.
Le texte rend applicables les règles du code civil sur la prescription, à l’exclusion de son chapitre II. Les causes de suspension et d’interruption jouent donc, dont la suspension pendant la minorité (art. 2235 C. civ.).
La saisine de la commission de conciliation et d’indemnisation suspend les délais de prescription et de recours contentieux jusqu’au terme de la procédure (art. L. 1142-7 CSP).
Point de départ de la prescription de l’action en responsabilité
Comment agir : la méthode, étape par étape
Obtenir le dossier médical avant toute démarche
Le dossier médical est la matière première du dossier. Le patient y a accès directement, au plus tard dans les huit jours de sa demande et au plus tôt après quarante-huit heures. Le délai est de deux mois pour les informations de plus de cinq ans (art. L. 1111-7 CSP).
Ce qui compte n’est pas seulement ce qu’il contient, mais ce qui y manque. Compte rendu opératoire muet sur une recommandation, feuille de consentement absente, dossier égaré : ces lacunes renversent la preuve, depuis 1997 pour l’information, 2018 pour le dossier perdu et 2024 pour le dossier incomplet.
Obtenir son dossier médical ou celui d’un proche
La commission de conciliation et d’indemnisation (CCI)
La CCI peut être saisie par toute personne s’estimant victime (art. L. 1142-7 CSP). Elle ne rend toutefois un avis que si le dommage atteint le seuil de gravité (art. L. 1142-8 CSP). Elle présente alors trois atouts.
L’expertise est gratuite. L’ONIAM prend en charge son coût (art. L. 1142-12 CSP). L’expert peut se faire communiquer tout document sans que le secret médical lui soit opposé.
Elle est rapide. Son avis est rendu dans les six mois de la saisine (art. L. 1142-8 CSP).
Elle contraint l’assureur. Si la commission retient une responsabilité, l’assureur doit faire une offre dans les quatre mois de l’avis (art. L. 1142-14 CSP). L’acceptation de l’offre vaut transaction (art. 2044 C. civ.). Si le juge estime l’offre manifestement insuffisante, il condamne l’assureur à verser à l’ONIAM jusqu’à 15 % de l’indemnité allouée.
L’avis de la CCI ne peut être contesté qu’à l’occasion de l’action en justice (art. L. 1142-8 CSP), et le juge n’est pas lié par lui (Cass. 1re civ., 26 septembre 2018, n° 17-20.143). Si l’assureur refuse de faire une offre, l’ONIAM peut se substituer à lui puis se retourner contre le responsable (art. L. 1142-15 CSP). C’est ce qui s’est produit dans l’affaire de la polyclinique du Parc Rambot.
Le référé expertise (article 145 du code de procédure civile)
L’expertise peut aussi être demandée au juge des référés du tribunal judiciaire, d’emblée ou après échec de la voie amiable. C’est la voie naturelle sous le seuil de gravité. La demande suppose un motif légitime de conserver ou d’établir la preuve des faits (art. 145 CPC).
Les conditions de l’article 145 du code de procédure civile
L’expertise médicale est contradictoire. Elle doit permettre d’établir la faute et ses suites, ou, en l’absence de faute, les conséquences anormales de l’acte. Elle chiffre aussi les postes de préjudice selon la nomenclature Dintilhac, utilisée par les juridictions.
L’expert est choisi dans la spécialité en cause. Un sapiteur peut intervenir quand plusieurs spécialités sont en jeu.
La mission se négocie avant l’ordonnance, pas après. Un chef de mission calqué sur la présomption de faute du chirurgien, ou sur l’exigence de soins appropriés, oriente tout le rapport. Deux modèles figurent en fin d’article.
Face à l’expert et au praticien, tous deux médecins, le patient a intérêt à être assisté d’un médecin-conseil de victime pendant les opérations. Les honoraires de ce médecin sont un préjudice indemnisable au titre des frais divers, comme dans l’affaire du Centre chirurgical Ambroise Paré (4 341 € alloués par les juges du fond).
La représentation par avocat est obligatoire devant le tribunal judiciaire, y compris en référé, lorsque la demande excède 10 000 € ou n’est pas déterminée (art. 760 et 761 CPC). C’est le cas d’une demande d’expertise.
Le déroulement du référé expertise et de l’expertise judiciaire étape par étape
Le rapport se discute : par des dires pendant les opérations, puis devant le juge du fond.
Contester un rapport d’expertise judiciaire
L’action au fond
Une fois le rapport déposé, le patient assigne au fond devant le tribunal judiciaire. Il appelle en cause le praticien, son assureur, la clinique s’il y a lieu, l’ONIAM et la caisse primaire d’assurance maladie, dont la mise en cause est obligatoire et qui réclamera ses débours (art. L. 376-1 CSS).
La chronologie réelle est longue. Dans l’affaire jugée le 26 février 2020 (n° 19-13.423), l’opération datait du 9 juin 2005, l’arrêt d’appel du 10 janvier 2019, et la Cour de cassation a renvoyé devant la cour d’Amiens. D’où l’intérêt de solliciter une provision dès le référé, lorsque l’obligation n’est pas sérieusement contestable (art. 835, al. 2, CPC).
La voie pénale
La faute d’imprudence peut constituer des blessures ou un homicide involontaires. La relaxe au pénal ne ferme pas la voie civile :
« L’absence de faute pénale non intentionnelle au sens de l’article 121-3 du code pénal ne fait pas obstacle à l’exercice d’une action devant les juridictions civiles afin d’obtenir la réparation d’un dommage sur le fondement de l’article 1241 du code civil si l’existence de la faute civile prévue par cet article est établie ou en application de l’article L. 452-1 du code de la sécurité sociale si l’existence de la faute inexcusable prévue par cet article est établie. »
Article 4-1 du code de procédure pénale, créé par la loi n° 2000-647 du 10 juillet 2000
Contourner la prescription pénale par la voie civile
Quels préjudices indemniser ?
Le préjudice corporel s’évalue poste par poste, selon la nomenclature Dintilhac. Les principaux postes sont les suivants.
Préjudices patrimoniaux : dépenses de santé actuelles et futures, frais divers, pertes de gains professionnels, incidence professionnelle, assistance par tierce personne, aménagement du logement et du véhicule.
Préjudices extrapatrimoniaux : déficit fonctionnel temporaire et permanent, souffrances endurées, préjudice esthétique, préjudice d’agrément, préjudice sexuel.
Préjudices des proches : préjudice d’affection, frais, pertes de revenus.
Les montants dépendent de la gravité, de l’âge et de la preuve. L’affaire du Centre chirurgical Ambroise Paré en donne un ordre de grandeur, les chefs n’ayant pas été atteints par la cassation (Cass. 1re civ., 30 novembre 2016, n° 15-27.424). Pour un patient de 69 ans à la consolidation, les juges du fond ont alloué :
- un déficit fonctionnel permanent de 65 % à 2 500 € le point, soit 162 500 € ;
- 25 000 € pour des souffrances cotées 5 sur 7 ;
- 1 182 064 € de tierce personne jusqu’au 31 décembre 2014, puis une rente annuelle de 123 200 € ;
- 8 000 € de préjudice d’affection à chacun des six enfants, 2 000 € à chacun des vingt-deux petits-enfants.
L’aide apportée par l’épouse n’a pas réduit l’indemnité de tierce personne.
L’état antérieur. Pour le préjudice moral, l’expert recherche en général un état antérieur, notamment dépressif : consultations psychiatriques ou traitements antérieurs à l’acte. Il faut anticiper ce débat plutôt que le subir.
La perte de chance. Quand la faute n’a fait perdre qu’une chance d’éviter le dommage, l’indemnité est une fraction du préjudice. Le taux se discute.
Perte de chance : comment se faire indemniser ?
Fixer le taux de perte de chance
Casuistique de la responsabilité médicale
Responsabilité retenue
Lésion nerveuse en chirurgie de l’épaule. Après une réparation de la coiffe sous arthroscopie, le 21 mai 2013, le patient présente une atteinte du nerf sus-scapulaire. Le patient est indemnisé par l’ONIAM à hauteur de 124 652,30 €, conformément à l’avis de la CCI d’Île-de-France. L’office se retourne ensuite contre le chirurgien et son assureur, la SHAM. Les experts n’envisageaient que deux mécanismes, dont l’un imputable à l’anesthésie avait été exclu. Aucun risque n’était décrit dans la littérature : la maladresse est retenue (Cass. 1re civ., 25 mai 2023, n° 22-16.848).
Défaut de protocole de réalimentation en réanimation. Patient extubé, lésions laryngées connues, croissant servi sans test de déglutition, arrêt cardiaque par fausse route. Les quatre anesthésistes-réanimateurs libéraux responsables du service sont condamnés in solidum pour le tout, et non pour une simple perte de chance (Cass. 1re civ., 30 novembre 2016, n° 15-27.424).
Défaut d’information avant artériographie. Hémiplégie après une artériographie carotidienne à la polyclinique de l’Europe. Aucune trace d’information dans le dossier. Perte de chance de 50 % (193 252,90 €) et préjudice d’impréparation (5 000 €), le solde relevant de l’ONIAM (Cass. 1re civ., 25 janvier 2017, n° 15-27.898).
Défaut d’information avant cure de hernie inguinale. Atrophie testiculaire après l’intervention, ablation, puis deux prothèses. Le chirurgien reconnaissait n’avoir donné aucune information. La cour d’appel de Pau l’a condamné avec son assureur, la MACSF, à réparer un préjudice moral fixé à la moitié des conséquences dommageables. Le patient a reçu 21 410 €. La Cour de cassation rejette le pourvoi du chirurgien (Cass. 1re civ., 12 juillet 2012, n° 11-17.510).
Perte du dossier d’accouchement. Incontinences urinaire et anale après extraction par spatules de Thierry. La polyclinique du Parc Rambot, qui a perdu le dossier, ne prouve pas que les soins étaient appropriés. Perte de chance de 75 % (Cass. 1re civ., 26 septembre 2018, n° 17-20.143).
Rupture d’une broche guide en arthroscopie de hanche. Le compte rendu opératoire ne mentionne pas l’injection préalable recommandée par la Société française d’arthroscopie. La cour d’appel déboute le patient ; la Cour de cassation casse et met la preuve des soins appropriés à la charge du chirurgien (Cass. 1re civ., 16 octobre 2024, n° 22-23.433).
Rupture précoce d’une prothèse de hanche. Tige fémorale rompue moins de trois ans après la pose, explant perdu. Le producteur est condamné malgré un rapport concluant à l’aléa évolutif (Cass. 1re civ., 26 février 2020, n° 18-26.256).
Responsabilité écartée
Amputation du rectum et troubles uro-génitaux. Chirurgie difficile en contexte septique et inflammatoire, complications uro-génitales dans 10 à 15 % des cas selon les experts. La cour d’appel de Douai avait retenu la faute, à défaut de preuve d’une anomalie anatomique, en relevant le silence du compte rendu opératoire. Cassation : le chirurgien pouvait aussi s’exonérer par la preuve d’un risque inhérent non maîtrisable. Le manquement à l’information, lui, reste acquis (Cass. 1re civ., 4 octobre 2017, n° 16-24.159).
Contusion médullaire lors d’une cure de hernie discale cervicale. Complication rare, deux expertises contraires, plusieurs mécanismes possibles dont l’un sans geste traumatique. Cassation de l’arrêt qui avait présumé la faute : il fallait d’abord constater que le chirurgien avait lui-même causé la lésion par son geste (Cass. 1re civ., 26 février 2020, n° 19-13.423).
Suivi après adénomectomie prostatique. Patient revu deux fois, troisième rendez-vous prévu, non honoré par le patient. Absence de faute dans le suivi. Le défaut d’information entraîne en revanche cassation (Cass. 1re civ., 3 juin 2010, n° 09-13.591).
Chute d’une table d’examen radiographique. Patiente descendue de la table sans autorisation, table sans anomalie. Rejet de la demande (Cass. 1re civ., 9 novembre 1999, n° 98-10.010).
Pose d’une prothèse testiculaire sans faute. Prothèse éclatée lors d’une partie de tennis. Le chirurgien, qui n’a commis aucune faute, est mis hors de cause ; le fabricant reste tenu (Cass. 1re civ., 12 juillet 2012, n° 11-17.510).
Choix entre plâtre et chirurgie. En 1989, les deux techniques étaient admises pour une fracture de l’auriculaire et une disjonction scapho-lunaire. Pas de faute dans le choix (Cass. 1re civ., 6 juin 2000, n° 98-19.295).
Le critère de partage
L’organe atteint était-il visé par l’intervention ? Non : la présomption de faute peut jouer. Oui : le patient doit prouver la faute.
L’expertise établit-elle que le geste du chirurgien a causé la lésion ? Oui : c’est au chirurgien de prouver l’anomalie ou le risque inhérent non maîtrisable. Non, parce que plusieurs mécanismes restent possibles sans qu’aucun soit exclu : la présomption tombe.
Le dossier permet-il de vérifier que les recommandations ont été suivies ? Non : la preuve des soins appropriés passe au praticien. Oui : la charge reste au patient.
Le praticien prouve-t-il l’information sur les risques fréquents ou graves ? Non : l’impréparation est due dès que le risque s’est réalisé, et la perte de chance si le patient aurait pu refuser l’acte. Oui : ce terrain est fermé.
Modèles : chef de mission d’expertise et demande de conservation de l’explant
Vous reprochez au chirurgien d’avoir lésé un nerf ou un organe voisin
Formule à insérer dans la mission sollicitée du juge des référés :
Dire si l’organe ou le tissu atteint était impliqué par la réalisation de l’intervention pratiquée le [date]. Dans la négative, dire si l’atteinte a été causée par le geste chirurgical lui-même, en décrivant le mécanisme retenu et en indiquant, si plusieurs mécanismes sont envisagés, lesquels sont exclus et pourquoi. Dire si le patient présentait une anomalie anatomique rendant cette atteinte inévitable, en précisant les éléments du dossier qui l’établissent. Dire si l’atteinte procède d’un risque inhérent à l’intervention, en le décrivant, en indiquant sa fréquence selon la littérature et en précisant si et pourquoi il ne pouvait pas être maîtrisé. Dire si le compte rendu opératoire et le dossier permettent de vérifier que les recommandations de bonne pratique applicables à la date de l’intervention ont été suivies, et lesquelles ne peuvent l’être.
Formule à ne jamais écrire :
Dire si le dommage relève d’un aléa thérapeutique.
Posée ainsi, la question invite l’expert à répondre par un mot. La répartition de la preuve disparaît du rapport, alors qu’elle pèse sur le chirurgien.
Vous portez une prothèse ou un implant qui a cédé et doit être retiré
Courrier à adresser, avant l’intervention de retrait, au chirurgien et à l’établissement :
Je vous prie de bien vouloir conserver intégralement l’implant qui sera retiré lors de l’intervention du [date], sans le remettre à quiconque, y compris au fabricant ou au distributeur, de le photographier avant tout conditionnement et de me communiquer ses références exactes (fabricant, modèle, numéro de lot). Je vous prie également de m’adresser copie de la déclaration de matériovigilance, dès qu’elle aura été effectuée. L’implant pourrait devoir être examiné dans le cadre d’une expertise contradictoire.
Formule à ne jamais écrire :
Je vous laisse faire le nécessaire auprès du fabricant.
L’explant peut alors partir chez le fabricant ou le distributeur, sans trace. Dans l’affaire jugée le 26 février 2020, sa perte a empêché toute analyse : le patient n’a obtenu gain de cause que parce que la cour d’appel a déduit le défaut des autres constatations de l’expert.
Et votre dossier ?
Ce que la règle ne dit pas, c’est comment elle s’applique à votre situation. Qui assigner, quelle présomption invoquer, quelle mission demander, quelle voie choisir entre la CCI et le juge : tout dépend des pièces et de la chronologie.
Les faits comptent autant que le droit, et c’est précisément là qu’intervient l’avocat.
Valentin Simonnet est avocat au Barreau de Paris. Il intervient en contentieux des affaires et en droit pénal des affaires.
