Dans un centre de santé, le patient n’avance pas la part de l’assurance maladie. La caisse règle directement le centre, sur la foi de ce que le logiciel a transmis. Personne dans la pièce ne vérifie la facture.
« La carte Vitale, il considère que c’est une carte bancaire tout simplement. Il a le code, il tire dessus. » La formule, qui décrit un fraudeur, résume le problème (Micode, « Comment frauder la Sécu ? »).
Les centres de santé sont devenus le premier poste de fraude détecté chez les professionnels : 138 millions d’euros stoppés en 2025. Suivent les audioprothésistes (85 millions) et les transporteurs (62 millions) (bilan de la lutte contre la fraude 2025, ameli.fr, 16 avril 2026).
Le 25 septembre 2026, le parquet de Paris a annoncé le renvoi devant le tribunal de 22 personnes et 15 personnes morales pour escroquerie et blanchiment en bande organisée. Parmi les premières figurent deux ophtalmologues, dix opticiens et trois présidents d’associations de santé ; parmi les secondes, cinq centres d’ophtalmologie. Le procès est prévu en 2027 et les prévenus sont présumés innocents (communiqués du parquet de Paris et de la gendarmerie nationale, repris par 20 Minutes, 25 septembre 2026).
Cet article s’adresse d’abord au professionnel soupçonné de fraude qui veut savoir ce qu’il risque. Il s’adresse aussi au dirigeant ou au gestionnaire d’un centre contrôlé, et au retraité qui a signé des statuts sans rien diriger. Il vise enfin le médecin dont le nom figure sur des factures qu’il n’a jamais émises et le salarié à qui l’on impose une grille de cotation. Il intéresse également le patient qui découvre sur son relevé des soins jamais reçus.
Comment fraude-t-on la Sécurité sociale dans un centre de santé ? La réponse en bref
En cinq étapes, on fraude la Sécurité sociale dans un centre de santé : créer un soin fictif, gonfler un soin réel, authentifier la facture, neutraliser le patient, puis sortir l’argent. Cette dernière étape contourne, par des sociétés prestataires et des prête-noms, l’interdiction de distribuer les bénéfices du centre (art. L. 6323-1-4 CSP). Tout indu n’est pas une fraude, ni toute fraude une escroquerie : l’indu se restitue sans qu’une intention soit exigée (art. L. 133-4 CSS). Mais la télétransmission d’une facture mensongère, qui implique la carte Vitale remise par le patient, caractérise la manœuvre frauduleuse de l’escroquerie (Crim., 11 juillet 2017, n° 16-84.828, publié).
Fraude des assurés, fraude des professionnels
Quand on pense fraude à la Sécurité sociale, on pense aux assurés : arrêts de travail vendus sur les réseaux sociaux, prestations obtenues par de fausses déclarations. Le plus gros volume vient pourtant des professionnels. En 2025, les professionnels de santé libéraux, centres de santé compris, concentrent près des trois quarts des montants de fraude détectés, pour 28 % des dossiers (ameli.fr, 16 avril 2026).
Le Haut conseil du financement de la protection sociale estime que la fraude des professionnels de santé représente 70 % de la fraude à l’assurance maladie. La fraude sociale globale est évaluée à 14 milliards d’euros (note annuelle de suivi des fraudes sociales, publiée le 13 janvier 2026).
Le circuit est rapide. Le professionnel saisit ses actes dans son logiciel avec la carte Vitale du patient, et il est payé dans les sept jours (Micode). Les complémentaires santé paient leur part sur la même base.
Pourquoi les centres de santé se sont multipliés
Un centre de santé est une structure de soins de proximité, sans hébergement, qui réalise « à titre principal, des prestations remboursables par l’assurance maladie » (art. L. 6323-1 CSP). Ses recettes viennent donc principalement de l’assurance maladie.
Le centre de santé emploie des professionnels salariés et ne peut distribuer ses bénéfices (art. L. 6323-1-5 I et L. 6323-1-4 CSP). Trois facteurs ont pourtant fait de ce modèle non lucratif un gisement.
Le premier est la suppression de l’agrément préalable par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, dite HPST, portée par Roselyne Bachelot, alors ministre de la Santé. Une simple déclaration l’a remplacé (rapport de l’Assemblée nationale n° 514, 16e législature). L’ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 a ensuite généralisé l’engagement de conformité, dont le récépissé vaut autorisation d’ouvrir. N’importe qui, « plombier, mécanicien », pouvait dès lors ouvrir un centre, y faire travailler des professionnels souvent recrutés à l’étranger parce qu’ils coûtent moins cher, et organiser un fort turnover (Micode).
Le deuxième est le tiers payant. La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, défendue par Marisol Touraine, alors ministre des Affaires sociales et de la Santé, l’a généralisé (art. 83). Le Conseil constitutionnel a censuré son extension obligatoire à la part complémentaire (décision n° 2015-727 DC du 21 janvier 2016).
Les centres de santé « pratiquent le mécanisme du tiers payant » et ne facturent aucun dépassement (art. L. 6323-1-7 CSP). Le patient qui ne paie plus ne lit plus la facture : « le dernier témoin vient de quitter la pièce » (Micode).
Le troisième tient au statut. Un centre est géré par un organisme à but non lucratif, une collectivité, un établissement public de santé, le gestionnaire d’un établissement privé de santé ou une société coopérative d’intérêt collectif (art. L. 6323-1-3 I CSP). Les raisons pour lesquelles un fraudeur choisit l’association sont exposées plus bas.
La France comptait 1 640 centres de santé en 2017 et 2 544 en 2021, dont 1 085 centres dentaires (données de l’assurance maladie citées au rapport AN n° 514). Ils étaient 2 900 en 2024 (DREES, « Les dépenses de santé en 2024 », édition 2025, fiche 10).
Les cinq étages de la fraude
Les techniques relevées par les caisses, les parquets, les inspections et la presse se rangent en cinq étages. Chacun répond à un obstacle que le fraudeur doit franchir.
Créer un soin qui n’existe pas
L’acte fictif. Une ligne est ajoutée dans le logiciel pour un soin jamais réalisé. Une patiente venue pour une infiltration du genou se voit facturer une échographie de 60 euros ; le praticien impute l’ajout à sa secrétaire. Un assuré découvre sur un relevé de 25 pages 1 466,80 euros de soins infirmiers payés pour deux ans de passages jamais reçus (Micode). Une infirmière a été condamnée en 2024 pour 81 449 actes fictifs, soit 1,52 million d’euros, facturés avec les cartes Vitale de complices (Egora, 17 avril 2024).
Les soins qui continuent après la fin des soins. Sur le forum des assurés d’ameli, les témoignages les plus fréquents portent sur des séances de kinésithérapie facturées à des dates sans rendez-vous, ou après l’arrêt du traitement (forum-assures.ameli.fr, fils de 2020 à 2023). Un infirmier a facturé 7 jours sur 7 des soins non réalisés au père d’une assurée, pour 379 015 euros (dossier de presse de la CPAM de Charente-Maritime, 12 juin 2024).
Le centre fermé qui facture. Un centre de santé a facturé en trois mois 330 000 euros d’actes fictifs « alors même que le centre était fermé » (communiqué de la CPAM des Bouches-du-Rhône, 4 mai 2026).
Les centres fantômes. Dix-huit centres de santé repris après un changement de propriétaire auraient facturé en masse, à partir de fin 2024, des actes fictifs. Le préjudice est estimé à 58 millions d’euros. Sept personnes ont été mises en examen pour escroquerie en bande organisée, blanchiment en bande organisée et association de malfaiteurs ; elles sont présumées innocentes (communiqué du parquet de Paris, 26 mars 2026 ; la gendarmerie retient 55 millions).
Ces centres, rachetés en difficulté, n’auraient jamais vraiment rouvert ni recruté de médecins ; des prothèses à 5 000 euros y auraient été facturées avec la carte d’un dentiste mort (Micode).
Les produits et équipements jamais délivrés. Deux pharmaciens de Fort-de-France ont été condamnés en juin 2026 pour 4,24 millions d’euros de médicaments de plus de 600 euros facturés sans être délivrés (Revue Pharma, juin 2026). En audioprothèse, des patients ont signalé des appareils facturés par deux pour un seul livré (Que Choisir, 10 octobre 2023).
Les transports fictifs. Un taxi conventionné d’un autre département facturait des trajets jamais effectués, sur des prescriptions falsifiées, pour 198 054 euros (dossier de presse de la CPAM de Charente-Maritime, 12 juin 2024).
Gonfler un soin réel
Le saucissonnage. Quand un praticien enchaîne plusieurs actes dans une même séance, les règles d’association réduisent le tarif. Le premier acte est payé en entier, le deuxième à moitié, et les suivants ne donnent pas lieu à honoraires (art. 11 B des dispositions générales de la NGAP). Le saucissonnage consiste à déclarer ces actes à des dates différentes. Un dentiste facture ainsi trois actes à trois dates pour une seule visite, ce qui double la note (Micode).
Un cardiologue antidatait ses actes « pour échapper à la minoration du deuxième acte » ; sa condamnation pour escroquerie a été confirmée (Crim., 15 novembre 2023, n° 22-85.667).
La surcotation. Un acte est déclaré plus cher que celui réalisé, ou des actes non cumulables sont cumulés. En optique, le report du prix de la monture sur les verres, mieux remboursés, concernait un opticien sur cinq selon une enquête de l’UFC-Que Choisir de mai 2014.
La double facturation. La caisse a relevé la « refacturation d’actes identiques » dans un réseau de centres déconventionné en 2025 (communiqué de l’assurance maladie du 16 juin 2025). Un réseau de centres déconventionné en 2023 s’était vu reprocher des prothèses dentaires facturées plusieurs fois (Caducée, 22 juillet 2023).
La séance écourtée. Séances de moins de dix minutes, deux patients traités en même temps, facturées au plein tarif : c’est le deuxième grief des patients sur le forum des assurés (forum-assures.ameli.fr, 2023).
L’acte inutile. Dans certains centres ophtalmologiques, chaque patient passe une OCT et un dépistage de la rétinopathie diabétique, diabétique ou non, pour des factures de 99 euros. Un ancien salarié décrit une « trame d’actes » imposée et environ 120 patients par jour et par médecin. Avec 70 euros surfacturés par patient, le potentiel est estimé à 5 millions d’euros par an pour un centre à deux ophtalmologistes (Micode).
L’assurance maladie a déconventionné en 2025 sept centres d’un même réseau pour « des facturations systématiques d’actes médicaux sur consignes données au personnel, sans lien avec l’état médical du patient » (communiqué du 7 avril 2025).
Le surtraitement. Dans certains réseaux dentaires, des dents saines ont été arrachées pour poser des prothèses remboursées jusqu’à 600 euros (Micode). Un procès de 2022 a mis au jour un centre posant 28 fois plus de couronnes que la moyenne, avec 322 parties civiles (Egora, 2022).
Centre dentaire : arnaque et mauvais soins, un problème de modèle (et vos recours)
Authentifier la facture
Une facture fausse ne suffit pas : il faut qu’elle paraisse vraie. C’est l’étage que le droit pénal regarde en premier.
La carte Vitale et la télétransmission. La télétransmission « implique nécessairement le recours à la carte Vitale » remise par le patient. La Cour de cassation en déduit que la cour d’appel a justifié sa décision de retenir la manœuvre frauduleuse (Crim., 11 juillet 2017, n° 16-84.828, publié).
La carte d’un autre praticien. Un chirurgien-dentiste facturait sous son nom les actes de son remplaçant. Il accréditait par sa carte professionnelle et la carte Vitale du patient « l’existence de soins qu’il n’avait pas réalisés » ; sa condamnation a été confirmée (Crim., 20 décembre 2017, n° 16-83.912). Dans certains centres ophtalmologiques, le patient ne voit jamais d’ophtalmologiste, mais des actes de médecin sont facturés sous le nom d’une ophtalmologiste absente. Celle-ci estime qu’il « faut dénoncer ça à la sécurité sociale » (Micode).
Treize centres d’un même réseau ont été déconventionnés en 2023 notamment pour des actes d’ophtalmologiste réalisés par des orthoptistes (communiqué de l’assurance maladie du 21 juillet 2023).
La carte d’un praticien décédé. Dans le dossier des 58 millions, « la facturation pour le centre de Marseille était en partie faite au nom d’un dentiste décédé en 2021 » (communiqué du parquet de Paris, 26 mars 2026).
Le mode dégradé et les numéros recyclés. Le mode dégradé est une feuille de soins électronique établie sans la carte Vitale du patient, normalement doublée d’une feuille papier signée. Il représentait 15 % des feuilles de soins électroniques en 2022. Beaucoup de professionnels ont indiqué à la mission d’inspection signer pour le compte du patient (IGAS et IGF, « Les évolutions de la carte Vitale et la carte Vitale biométrique », avril 2023).
Un numéro de sécurité sociale suffit alors à facturer, et des réseaux recyclent des numéros trouvés dans leurs centres ou sur internet (Micode). L’IGAS et l’IGF envisagent de limiter la part de flux dégradés par professionnel, « par exemple, fixé à 2 % » (rapport sur la lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’assurance maladie, octobre 2025).
Les fausses ordonnances. L’IGAS et l’IGF citent la falsification d’ordonnances parmi les principales fraudes des professionnels (même rapport). Dans l’affaire d’optique parisienne, des ordonnances auraient été établies sans examen (communiqués du parquet de Paris, 25 septembre 2026).
Rendre le patient passif ou complice
Le patient qui ne paie rien. Le tiers payant et l’offre « 100 % santé » ont conduit à « privilégier de facto un contrôle a posteriori » (rapport IGAS et IGF précité, cité par Egora). Dans le dossier des 58 millions, « la quasi-totalité des actes étaient établis au nom de personnes bénéficiaires de la complémentaire santé » solidaire (communiqué du parquet de Paris, 26 mars 2026), qui n’ont aucun reste à charge.
Le patient intéressé. La fraude peut être commise avec le patient. Dans l’affaire d’optique, la différence de remboursement aurait été restituée aux assurés « sous forme d’avoirs », utilisés pour acheter des montures de luxe. Le parquet décrit un « système d’escroquerie et de blanchiment organisé entre assurés, opticiens et prescripteurs » (communiqués du parquet de Paris, 25 septembre 2026, repris par 20 Minutes et Pandore). Sur le forum de l’UFC-Que Choisir, un assuré rapportait dès 2014 un forfait optique familial « débloqué » et partagé avec l’opticien.
Faire sortir l’argent et masquer les bénéficiaires
L’association qui ne peut pas faire de bénéfice. La règle est posée par le code de la santé publique :
Les bénéfices issus de l’exploitation d’un centre de santé ne peuvent pas être distribués. Ils sont mis en réserve ou réinvestis au profit du centre de santé concerné ou d’un ou plusieurs autres centres de santé ou d’une autre structure à but non lucratif, gérés par le même organisme gestionnaire. Les comptes du gestionnaire permettent d’établir le respect de cette obligation pour chacun des centres de santé qu’il gère. Les comptes du gestionnaire sont certifiés par un commissaire aux comptes lorsqu’ils remplissent des critères fixés par décret. Ce décret détermine notamment les modalités de transmission des comptes au directeur général de l’agence régionale de santé et aux organismes de sécurité sociale.
Article L. 6323-1-4 du code de la santé publique
Un fraudeur qui gonfle la facturation d’un centre n’enrichit donc qu’une association.
Les sociétés prestataires. Le contournement consiste à faire payer par le centre des fournisseurs que l’on contrôle : sociétés commerciales qui lui louent locaux, machines et personnel, ou lui vendent du conseil. Leurs prix sont fixés par celui qui contrôle les deux côtés. Le bénéfice du centre devient leur marge, qu’elles distribuent. Un réseau ophtalmologique déconventionné en 2023 fonctionnait ainsi : treize centres, treize sociétés prestataires (Micode ; Caducée, 22 juillet 2023).
Les prête-noms. La loi n° 2023-378 du 19 mai 2023, issue d’une proposition de loi de la députée Fadila Khattabi, a voulu couper le lien entre dirigeant et prestataire :
Le dirigeant d’un centre de santé ne peut exercer de fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire lorsqu’il a un intérêt, direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire.
Article L. 6323-1-3 II du code de la santé publique
La parade consiste à placer d’autres personnes aux postes visés. Un montage type : une association dont le bureau réunit quatre retraités de plus de 75 ans, domiciliés dans un même quartier de Paris. Ils ont délégué tous leurs pouvoirs à un avocat présenté comme spécialiste de la création de centres.
La société prestataire est domiciliée à l’adresse de l’association ; au-dessus, une holding contrôle six autres sociétés installées aux adresses d’autres centres. Sa présidente est une étudiante de 22 ans, fille d’un ancien associé qui aurait été frappé d’une interdiction de gérer de quinze ans après une fraude aux audioprothèses (Micode). Dans le dossier des 58 millions, « prête-noms et une flotte de téléphones dédiés étaient utilisés pour l’ouverture de comptes » (communiqué du parquet de Paris, 26 mars 2026).
La fuite des fonds. Les fonds du dossier des 58 millions seraient partis vers des comptes à l’étranger ouverts sous de fausses identités (Micode).
La fermeture maquillée et la réouverture. Un dirigeant dont un premier centre a été fermé, officiellement pour un dégât des eaux qui n’aurait jamais eu lieu selon un ancien salarié, en exploite un second (Micode). La loi y répond désormais par une interdiction d’ouverture de huit ans, détaillée plus bas (art. L. 6323-1-12 IV CSP). D’où les prête-noms.
Le pari sur la lenteur. Le calcul est simple : les contrôles sont insuffisants, et les procédures si longues qu’on aura le temps de partir avec la caisse (Micode).
Récapitulatif des techniques
| Étage | Techniques | Ce qui a fait tomber des fraudeurs | Qualification principale |
|---|---|---|---|
| Créer le soin | Acte fictif, soins facturés après la fin du traitement, centre fermé qui facture, centres fantômes, médicaments et équipements non délivrés, transports fictifs | Patient qui lit son relevé, activité impossible (7 jours sur 7, centre fermé), carte d’un praticien décédé | Escroquerie (art. 313-2 5° C. pén.), indu pour acte non effectué (art. L. 133-4 I B CSS) |
| Gonfler le soin | Saucissonnage, surcotation, cumul d’actes non cumulables, double facturation, séance écourtée ou partagée, acte inutile en trame, surtraitement | Volume hors norme (28 fois la moyenne), actes identiques pour tous les patients, ancien salarié | Escroquerie si volontaire et télétransmis, indu dans tous les cas |
| Authentifier | Carte Vitale et télétransmission, carte d’un autre praticien, praticien décédé, mode dégradé, numéros recyclés, fausses ordonnances, ordonnances sans examen | Praticien dont le nom est usurpé, part anormale de mode dégradé | Escroquerie par usage d’un faux nom (art. 313-1 C. pén.), faux (art. 441-1 C. pén.) |
| Neutraliser le patient | Tiers payant intégral, bénéficiaires sans reste à charge, avoirs et forfaits partagés | Complémentaires santé qui recoupent leurs paiements | Escroquerie, y compris pour l’assuré complice |
| Masquer | Association non lucrative, sociétés prestataires, prête-noms, holding confiée à un proche, flotte de téléphones, comptes à l’étranger, fermeture et réouverture, praticiens de passage | Enquête judiciaire sur les comptes et les téléphones | Blanchiment (art. 324-1 C. pén.), bande organisée, solidarité du dirigeant de fait (art. L. 133-4-12 CSS) |
Les sources de chaque ligne figurent dans les paragraphes qui précèdent et dans la section consacrée à la découverte des fraudes.
L’association gestionnaire : des dirigeants absents des registres en ligne
Une raison du choix de l’association tient à la transparence : une association déclarée est presque invisible en ligne.
Une société commerciale publie ses statuts, ses dirigeants et ses modifications au registre du commerce, consultables sur Pappers comme sur l’annuaire officiel des entreprises. C’est ainsi qu’on remonte jusqu’à la holding.
Une association déclarée ne figure pas au registre du commerce. Sa déclaration mentionne pourtant ses dirigeants : la loi exige « les noms, professions et domiciles et nationalités » de ceux qui sont chargés de son administration (art. 5 de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association). Mais ces noms restent en préfecture. L’extrait publié au Journal officiel des associations ne contient que la date de déclaration, le titre, l’objet et le siège (service-public.fr, fiche F34721).
L’API Association publique ne présente « pas de données personnelles relatives aux personnes chargées de l’administration de l’association » ; seule sa version restreinte, réservée aux autorités administratives, les fournit (data.gouv.fr). L’annuaire des entreprises ne les affiche que dans un espace réservé aux agents publics (guide de l’annuaire des entreprises, data.gouv.fr).
Toute personne peut en revanche prendre communication des statuts et des déclarations « sans déplacement, auprès du préfet de département ». Elle peut s’en faire délivrer « à ses frais expédition ou extrait » (art. 2 du décret du 16 août 1901). C’est le premier réflexe utile pour un créancier, un patient ou un praticien qui veut savoir qui est derrière un centre.
Les comptes ne sont pas davantage publics. L’obligation de publication vise notamment l’association qui reçoit plus de 153 000 euros de subventions d’autorités administratives (art. L. 612-4 et D. 612-5 C. com.).
Deux lectures s’opposent sur les remboursements de l’assurance maladie. La première les exclut, une subvention ne pouvant « constituer la rémunération de prestations individualisées » (art. 9-1 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000). La seconde pourrait viser les forfaits de l’accord national, qui ne paient pas un acte précis. Aucune décision publiée ne tranche. Le code de la santé publique prévoit seulement la transmission des comptes à l’ARS et aux caisses (art. L. 6323-1-4 CSP).
La partie commerciale du montage est publique, la partie associative ne l’est pas. Celui qui veut rester dans l’ombre a intérêt à choisir l’association.
Les limites juridiques du montage
L’article L. 6323-1-3 II CSP vise l’intérêt « direct ou indirect », ce qui couvre la détention de la société prestataire par un proche. Mais il ne vise que « le dirigeant » du centre. Si les dirigeants en titre n’ont aucun intérêt, deux lectures s’opposent : le texte ne s’appliquerait qu’aux dirigeants de droit, ou il atteindrait aussi le dirigeant de fait. Aucune décision publiée ne tranche. Dans la seconde lecture, tout dépend de la preuve de la direction de fait.
La direction de fait se prouve. La Cour de cassation l’a admise à propos d’une association, pour un directeur qui avait « réalisé, en toute indépendance, des actes positifs de gestion » (Com., 24 juin 2008, n° 07-13.431). Le dirigeant de fait répond de l’insuffisance d’actif (art. L. 651-2 C. com.).
La loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales est issue d’un projet de loi présenté par Jean-Pierre Farandou, Stéphanie Rist et Amélie de Montchalin. Depuis, toute personne exerçant « en droit ou en fait, directement ou indirectement, la direction effective » d’une structure conventionnée et responsable de manœuvres frauduleuses ayant rendu impossible le recouvrement peut aussi être déclarée solidairement tenue des indus (art. L. 133-4-12 CSS).
Dirigeant de fait : preuves, sanctions et moyens de défense
L’interdiction de gérer, prononcée à titre de peine, vise le fait de gérer ou de contrôler une société « directement ou indirectement, pour son propre compte ou pour le compte d’autrui » (art. 131-27 C. pén.). Prononcée dans une procédure collective, sa violation est punie de deux ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende (art. L. 654-15 C. com.). Au regard de l’article 131-27, placer son enfant à la présidence ne change pas qui contrôle.
Orthoptiste, optométriste, ophtalmologiste : le partage des actes
L’ophtalmologiste est médecin, et l’établissement d’un diagnostic relève de la médecine (art. L. 4161-1 CSP). L’orthoptiste est un auxiliaire médical qui travaille sur prescription ou sous la responsabilité d’un médecin (art. L. 4342-1 CSP). Il peut réaliser une OCT ou une pachymétrie sans contact, mais leur interprétation revient à l’ophtalmologiste (art. R. 4342-6 CSP).
L’optométriste n’existe pas en droit français de la santé : « La profession d’optométriste n’est pas reconnue par le code de la santé publique » (IGAS et IGESR, « La filière visuelle », janvier 2020, § 125). L’exercice illégal de la médecine est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende (art. L. 4161-5 CSP), celui de l’orthoptie d’un an et de 15 000 euros (art. L. 4344-4 CSP).
Indu, fraude, escroquerie : trois régimes distincts
Tout ce qui est indu n’est pas frauduleux. Tout ce qui est frauduleux n’est pas une escroquerie. Et toute escroquerie suppose de démontrer le mécanisme qui a déterminé la caisse à payer.
L’indu sanctionne l’inobservation des règles de tarification et l’acte non effectué, sans qu’une intention soit exigée (art. L. 133-4 CSS). La pénalité financière atteint 70 % des sommes hors fraude, 300 % en cas de fraude, 400 % en bande organisée (art. L. 114-17-1 CSS). La fausse déclaration faite sciemment est punie de deux ans et 30 000 euros (art. 441-6, al. 2, C. pén.). L’escroquerie au préjudice d’un organisme de protection sociale est punie de sept ans et 750 000 euros (art. 313-2 5° C. pén.).
Au pénal, une cotation inexacte portée sur une feuille de soins papier a été jugée constituer un simple mensonge écrit (Crim., 25 septembre 1997, n° 96-82.818, publié). La télétransmission a changé l’analyse : elle implique la carte Vitale, qui donne force et crédit à la facture (Crim., 11 juillet 2017, n° 16-84.828, publié).
Reste l’acte réellement effectué mais médicalement contestable. Dans une affaire de médecin généraliste, la cour d’appel a écarté du pénal 394 consultations dépassant les nécessités de prise en charge. Elle a retenu ce motif : « dès lors qu’il n’est pas allégué que les actes correspondants n’ont pas été effectués » (motifs d’appel reproduits sous Crim., 20 novembre 2018, n° 17-81.672). L’acte inutile est ainsi difficile à poursuivre au pénal, parce que le médecin est libre de ses prescriptions dans la limite du nécessaire (art. R. 4127-8 CSP).
L’acte fictif est binaire, l’acte inutile se discute, et la médecine, comme le droit, n’est pas une science exacte (Micode).
Ce que risquent les fraudeurs, et ceux qui les entourent
L’escroquerie aggravée
L’escroquerie est le fait, soit par l’usage d’un faux nom ou d’une fausse qualité, soit par l’abus d’une qualité vraie, soit par l’emploi de manoeuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L’escroquerie est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende.
Article 313-1 du code pénal
Commise au préjudice d’un organisme de protection sociale pour obtenir un paiement indu, l’escroquerie est punie de sept ans d’emprisonnement et de 750 000 euros d’amende (art. 313-2 5° C. pén.). On entend souvent que les peines doublent : seule l’amende double. En bande organisée, la peine est portée à quinze ans de réclusion criminelle et un million d’euros d’amende. Cette aggravation vaut pour les faits commis depuis le 27 juin 2026 (art. 313-2 C. pén., issu de l’art. 79 de la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026).
Escroquerie : tout comprendre
Les sanctions de la caisse
La caisse n’attend pas le juge pénal.
- L’indu, recouvrable sur trois ans, « sauf en cas de fraude », avec une indemnité de 10 % en cas de fraude (art. L. 133-4 CSS).
- L’extrapolation de l’indu constaté sur un échantillon à toute l’activité, après une procédure contradictoire ; l’accord écrit du professionnel rend le montant opposable aux deux parties (art. L. 133-4 II CSS).
- La pénalité financière, jusqu’à 400 % en bande organisée (art. L. 114-17-1 CSS).
- La suspension conservatoire des paiements, pour deux mois au plus, en présence de « plusieurs indices sérieux de manœuvres frauduleuses » (art. L. 114-22-8 CSS, issu de la loi n° 2026-534).
- Le déconventionnement (art. L. 162-32-3 CSS), qui se conteste devant le juge administratif (Tribunal des conflits, 9 février 2026, n° C4365, à propos d’une infirmière). L’assurance maladie a déconventionné 74 centres de santé depuis 2023 : 21 en 2023, 30 en 2024, 23 en 2025 (ameli.fr, 16 avril 2026).
Notification d’indu de la CPAM : comment réagir et contester sans tout payer
Les sanctions de l’ARS
L’agence régionale de santé intervient en cas de manquement aux règles des centres de santé, ou d’abus ou de fraude à l’égard des organismes de sécurité sociale. Elle peut prononcer une amende administrative jusqu’à 500 000 euros, une astreinte jusqu’à 5 000 euros par jour, la suspension immédiate puis la fermeture du centre.
La fermeture entraîne le refus de tout nouveau centre pendant huit ans pour le même représentant légal, le même organisme ou un membre de son instance dirigeante (art. L. 6323-1-12 CSP). Le texte ne distingue pas selon la bonne foi : le retraité membre de l’instance dirigeante est concerné.
Comment les fraudes sont découvertes, et les limites des contrôles
Les fraudes connues ont été découvertes par six voies principales : le patient, la complémentaire santé, l’activité impossible, le praticien usurpé, l’ancien salarié et le contrôle ciblé d’un secteur. L’assurance maladie compte 1 700 agents dédiés à la lutte contre la fraude, dont 60 enquêteurs judiciaires (ameli.fr, 16 avril 2026).
- Le patient. Depuis le 28 août 2024, chaque assuré peut signaler un paiement suspect depuis son compte ameli (forum-assures.ameli.fr), et la caisse adresse des courriels invitant les assurés à vérifier leurs remboursements (Que Choisir ; Presse-citron, 21 septembre 2026). C’est par son relevé qu’un assuré a découvert les deux ans de soins infirmiers évoqués plus haut (Micode).
- La complémentaire santé. L’affaire d’optique renvoyée devant le tribunal en septembre 2026 est partie de signalements de mutuelles (communiqués du parquet de Paris et de la gendarmerie, 25 septembre 2026).
- L’activité impossible. Le volume trahit la fraude. Un infirmier facturait 7 jours sur 7 (CPAM de Charente-Maritime, 12 juin 2024). Un centre facturait alors qu’il était fermé (CPAM des Bouches-du-Rhône, 4 mai 2026). Un autre posait 28 fois plus de couronnes que la moyenne (Egora, 2022).
- Le praticien usurpé. Tel est le cas de l’ophtalmologiste citée plus haut, dont le nom figure sur les factures d’un centre où elle ne travaille plus (Micode).
- L’ancien salarié. C’est un ancien salarié qui décrit la « trame d’actes » et la fermeture maquillée (Micode). La loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016, modifiée par la loi n° 2022-401 du 21 mars 2022, protège le lanceur d’alerte de bonne foi.
- Le contrôle ciblé d’un secteur. En audioprothèse, l’assurance maladie a examiné 55 000 factures en 2024 et en a rejeté 20 000 (L’Ouïe Magazine, 20 mars 2025). Le tiers payant y est subordonné à la carte Vitale depuis janvier 2025 (rapport IGAS et IGF, octobre 2025).
La détection reste partielle. La fraude détectée en 2024 représenterait, sous réserve de la fragilité des estimations, entre 17 % et 23 % d’une fraude estimée entre 1,4 et 1,9 milliard d’euros par an (rapport IGAS et IGF précité). En Île-de-France, l’ARS n’aurait mené que 33 inspections en centre de santé depuis 2022, dont deux dans un centre ophtalmologique, pour environ 1 000 centres (Micode). Le problème est « plus un problème politique qu’un problème juridique » (Micode).
Ce qui se passe à l’étranger
Les mêmes fraudes, sous d’autres noms
Les techniques décrites plus haut ne sont pas françaises. L’administration américaine de l’assurance maladie publique (CMS) en donne la liste dans son guide aux professionnels :
- le upcoding, qui correspond à la surcotation : « Billing codes reflecting a more severe illness than existed or a more expensive treatment than provided » ;
- le unbundling, proche du saucissonnage : « Billing separately for services already included in a global fee » ;
- l’acte fictif : « Knowingly billing for services or supplies not provided, including falsifying records to show items were delivered » ;
- l’acte inutile : « Knowingly ordering items or services the patient doesn’t need ».
(CMS, « Medicare Fraud & Abuse: Prevent, Detect, Report », MLN4649244, avril 2026.)
Au Royaume-Uni, l’autorité antifraude du NHS relève que des dentistes « could perform unnecessary dental work to claim for treatments in a higher banding ». D’autres réclament le paiement de soins « which were not undertaken » (NHS Counter Fraud Authority, Strategic Intelligence Assessment 2025, fiche « Dental contractor fraud »).
L’acte inutile, poursuivi comme une fraude aux États-Unis
La question que le droit français laisse ouverte, celle de l’acte réel mais inutile, reçoit outre-Atlantique une réponse pratique : la facturation de soins « medically unnecessary » est poursuivie au titre du False Claims Act.
Un réseau de médecins spécialisés dans les plaies a accepté de payer 45 millions de dollars pour des allégations de « medically unnecessary surgical procedures », sans reconnaissance de responsabilité (Department of Justice, 21 novembre 2025). Un centre d’accès vasculaire a transigé pour plus de 6,73 millions de dollars sur des interventions de dialyse jugées inutiles, avec la même réserve (Department of Justice, 6 mai 2026).
Les peines encourues à l’étranger
| Pays | Texte | Peine maximale |
|---|---|---|
| France | Art. 313-2 C. pén. | 7 ans ; 15 ans de réclusion en bande organisée depuis le 27 juin 2026 |
| États-Unis | 18 U.S.C. § 1347 | 10 ans ; 20 ans en cas de blessure grave ; perpétuité en cas de décès |
| Royaume-Uni | Fraud Act 2006, s. 1 | 10 ans |
| Allemagne | § 263 StGB | 5 ans ; 6 mois à 10 ans si l’auteur agit par métier ou en bande |
| Italie | Art. 640 al. 2 codice penale | 1 à 5 ans au préjudice de l’État ou d’un organisme public |
| Espagne | Art. 248 et 250 Código Penal | 1 à 6 ans au-delà de 50 000 euros |
Aux États-Unis, la voie civile pèse autant que la prison. Le False Claims Act prévoit le triple du préjudice et une pénalité par demande de paiement (31 U.S.C. § 3729). Celle-ci va de 14 308 à 28 619 dollars pour les pénalités prononcées après le 3 juillet 2025 (Federal Register, 3 juillet 2025), montants non revalorisés en 2026 (Federal Register, 15 juillet 2026). Une condamnation pour fraude au programme entraîne l’exclusion obligatoire de Medicare pour cinq ans au moins, et plus aucun paiement fédéral (42 U.S.C. § 1320a-7).
Les montants en jeu à l’étranger
- États-Unis. Les transactions et jugements au titre du False Claims Act ont dépassé 6,8 milliards de dollars sur l’exercice clos le 30 septembre 2025. Plus de 5,7 milliards concernent le secteur de la santé (Department of Justice, 16 janvier 2026). L’opération nationale de juin 2026 a visé 455 prévenus, dont 90 médecins et professionnels de santé, pour plus de 6,5 milliards de dollars de fausses demandes (Department of Justice, 23 juin 2026).
- Royaume-Uni. 1,346 milliard de livres de dépenses du NHS seraient exposées à la fraude en 2024-2025. Le chiffre inclut 135,2 millions en pharmacie, 116,7 millions chez les généralistes, 90,7 millions chez les opticiens et 57,6 millions chez les dentistes (NHS Counter Fraud Authority, septembre 2025).
- Allemagne. Les caisses ont chiffré à plus de 200 millions d’euros le préjudice de 2022-2023, pour environ 9 300 cas établis, et en ont sécurisé 92 millions (rapport du GKV-Spitzenverband, selon le Deutsches Ärzteblatt, 28 mars 2025). Ce rapport couvre aussi la fraude des assurés.
- Belgique. Le service de contrôle de l’INAMI a détecté environ 16 millions d’euros de facturations indues en 2025. Il a relevé 47 dossiers de fraude pour plus de 4,3 millions, « principalement des prestations non effectuées » (Belga, La Libre, 17 mars 2026).
Le patient comme contrôleur
En Suisse, le principe est inverse du nôtre : sauf convention contraire, le patient paie son médecin et se fait rembourser (art. 42 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie). Lorsque le tiers payant est convenu, le fournisseur supporte une obligation d’information. Il « est tenu de transmettre à l’assuré une copie de la facture qui est adressée à l’assureur sans que l’assuré n’ait à le demander » (même article, al. 3, depuis le 1er janvier 2022). Le manquement est sanctionné, jusqu’à 20 000 francs d’amende (art. 59).
Les assureurs contrôlent plus de 130 millions de factures par an. Ils estiment à 3,5 milliards de francs les montants facturés en trop chaque année, selon leur fédération curafutura (Medinside, 2 novembre 2022).
En Allemagne, le patient peut demander un relevé des prestations facturées en son nom, la « Patientenquittung » (§ 305 SGB V), moyennant un euro pour le relevé trimestriel écrit (ministère fédéral de la santé). Il ne le fait presque jamais : moins de 0,5 % des assurés début 2005 (THEMA, 2006).
En Belgique, le tiers payant est obligatoire pour les consultations de médecine générale des patients bénéficiant de l’intervention majorée depuis le 1er octobre 2015. En tiers payant électronique, le prestataire remet au patient un document mentionnant « le montant à charge du patient, le montant pris en charge par l’assurance soins de santé, le coût total » (INAMI).
Aux États-Unis, chaque bénéficiaire de Medicare reçoit un relevé des prestations facturées en son nom, tous les six mois depuis le 1er janvier 2026 (CMS, Transmittal 13380). Un réseau de bénévoles l’aide à le lire ; il a généré 35,1 millions de dollars de recouvrements attendus en 2024 (OIG, OEI-02-25-00160, juin 2025). Les lanceurs d’alerte y touchent de 15 à 30 % des sommes récupérées (31 U.S.C. § 3730(d)). Ils ont introduit 1 297 actions sur l’exercice 2025, un record (Department of Justice, 16 janvier 2026).
L’expérience étrangère montre deux choses. Le patient simplement informé contrôle peu, comme en Allemagne. Le salarié intéressé aux sommes récupérées dénonce, lui, en nombre record, comme aux États-Unis. En Suisse, l’effet propre du paiement par le patient et de la copie de facture n’a fait l’objet d’aucune évaluation officielle connue.
Faut-il supprimer le tiers payant ?
Supprimer le tiers payant, au moins dans les centres de santé, serait la seule mesure qui ferait lire chaque facture par celui qui a reçu les soins. Elle supposerait toutefois une loi et ne réglerait pas toutes les fraudes.
Le constat tient en une phrase : « aujourd’hui, le patient ne paye plus, donc il ne regarde plus » (Micode). Tant que le patient ne paie rien, personne n’a intérêt à vérifier la facture au moment du soin. La caisse contrôle après coup, sur échantillon, et l’ARS inspecte peu.
La suppression pourrait viser les seuls centres de santé, ou réserver le tiers payant aux patients qui ne peuvent pas avancer les frais, comme en Belgique. Le patient qui paie redevient le premier contrôleur de sa facture. Une échographie jamais faite, trois dates pour une seule visite ou un examen qu’il n’a pas subi ne passent plus inaperçus quand c’est lui qui règle. Le contrôle passerait de 1 700 agents spécialisés à des millions de payeurs. Le modèle suisse montre que ce choix est compatible avec une assurance maladie universelle.
Une loi serait nécessaire, puisque les centres de santé sont tenus de pratiquer le tiers payant (art. L. 6323-1-7 CSP). La mesure se heurterait aussi à l’objectif qui a justifié sa généralisation, l’accès aux soins. Elle ne réglerait pas la fraude sans patient, celle des centres fantômes qui facturent sous l’identité d’un praticien décédé. Elle ne réglerait pas davantage la fraude avec le patient, celle des avoirs en optique, où l’assuré complice n’a aucune raison de se plaindre.
Deux voies intermédiaires peuvent être envisagées. La première adresserait à chaque patient, pour chaque acte, la copie de ce qui a été facturé en son nom, sur le modèle suisse, avec un moyen simple de le contester. La seconde subordonnerait le tiers payant à la lecture de la carte Vitale, comme c’est le cas depuis janvier 2025 pour les audioprothèses, et plafonnerait le mode dégradé (rapport IGAS et IGF précité).
Ce que la fraude coûte à tous
Le déficit de la sécurité sociale est passé de 10,8 milliards d’euros en 2023 (securite-sociale.fr) à 15,3 milliards en 2024 (L’Information dentaire, 2025), et il serait de 22 milliards en 2025 (Micode). Dans le même temps, les tarifs de certains actes de chirurgie n’ont pas bougé depuis des décennies, un infirmier sur trois envisage de quitter le métier, et les franchises augmentent (Micode).
Votre coup suivant, selon votre situation
Vous avez facturé ce que vous n’auriez pas dû, ou on vous le reproche
Ce qui suit vaut que les faits soient avérés ou contestés. Personne n’est tenu de s’accuser, et chacun a droit à une défense.
- Mesurez ce qui est en jeu. L’indu et la pénalité se jouent devant la caisse, l’escroquerie devant le juge pénal, le déconventionnement devant le juge administratif. Ce sont trois procédures distinctes, qui peuvent courir en même temps.
- Arrêtez la pratique en cause. Depuis le 27 juin 2026, l’escroquerie sociale en bande organisée est un crime puni de quinze ans de réclusion (art. 313-2 C. pén., issu de l’art. 79 de la loi n° 2026-534). La loi plus sévère ne s’applique pas aux faits antérieurs (art. 112-1 C. pén.).
- Ne touchez ni aux fonds ni aux documents. Détruire ou altérer un document de nature à faciliter la découverte d’un délit est puni de trois ans et 45 000 euros (art. 434-4 C. pén.). Organiser son insolvabilité pour échapper à une condamnation patrimoniale est puni des mêmes peines, y compris pour le dirigeant de fait d’une personne morale (art. 314-7 C. pén.). Faire circuler l’argent vers des prestataires, des proches ou l’étranger ajoute le blanchiment (art. 324-1 C. pén.).
- Ne vous rendez pas seul à une convocation. Entendu librement, vous avez le droit de vous taire et d’être assisté d’un avocat (art. 61-1 CPP). Ce que vous direz à la caisse ou à l’enquêteur pourra être versé au dossier.
- Ne signez pas l’accord d’extrapolation dans l’urgence. Il rend le montant opposable aux deux parties (art. L. 133-4 II CSS).
- Connaissez les délais. L’action publique se prescrit par six ans pour un délit et vingt ans pour un crime (art. 7 et 8 CPP). Pour une infraction dissimulée, le délai court du jour où elle a pu être constatée, dans la limite de douze ans pour un délit et trente ans pour un crime à compter des faits (art. 9-1 CPP). L’escroquerie n’est pas occulte par nature, mais elle peut être dissimulée (Crim., 25 mars 2026, n° 24-80.607, publié). Côté caisse, l’indu se prescrit par trois ans, « sauf en cas de fraude » (art. L. 133-4 CSS).
- Envisagez la reconnaissance de culpabilité quand les charges sont solides. Pour un délit, la comparution sur reconnaissance préalable de culpabilité est possible, à la demande de l’intéressé ou de son avocat (art. 495-7 CPP). Elle ne l’est pas pour un crime.
- Ne comptez pas sur une nouvelle structure. La fermeture par l’ARS interdit tout nouveau centre pendant huit ans au même représentant légal, au même organisme et aux membres de l’instance dirigeante (art. L. 6323-1-12 IV CSP). Le dirigeant de fait peut désormais être déclaré solidairement tenu des indus que la structure ne peut plus payer (art. L. 133-4-12 CSS).
Escroquerie : tout comprendre
Vous dirigez un centre ou une association gestionnaire contrôlée
Les arguments les plus forts d’abord.
- Contestez la preuve de l’indu. La caisse doit établir le paiement et son caractère indu ; ce n’est qu’ensuite que vous devez apporter la preuve contraire (Cass. 2e civ., 30 novembre 2023, n° 21-24.899, publié). Vous pouvez produire vos éléments à tous les stades (Cass. 2e civ., 25 avril 2024, n° 22-11.613, publié).
- Ne donnez pas votre accord à l’extrapolation sans avoir vérifié l’échantillon : il rend le montant opposable aux deux parties (art. L. 133-4 II CSS).
- Séparez l’acte contesté de l’acte inutile allégué. Si la caisse discute l’indication médicale, le débat devient médical.
- Surveillez les retenues. La caisse ne peut se payer par retenue sur vos versements que si vous n’avez ni payé ni présenté d’observations, et sous réserve que vous ne contestiez pas le caractère indu (art. L. 133-4 CSS).
Retenues sur flux de la CPAM : quand elles sont illégales et comment les faire cesser
Ne comptez pas sur l’absence d’intention pour échapper à l’indu : l’article L. 133-4 CSS ne le subordonne à aucune fraude.
Vous avez signé comme président ou administrateur sans rien diriger
Vous êtes le dirigeant de droit. Réunissez sans attendre la délégation de pouvoirs, les échanges montrant qui décidait réellement et les contrats avec les prestataires que vous n’avez pas négociés. Ces pièces peuvent fonder la qualification de direction de fait de celui qui agissait derrière vous. Ne comptez pas sur votre bonne foi pour échapper à l’interdiction d’ouverture de huit ans (art. L. 6323-1-12 CSP).
Votre nom de médecin figure sur des factures que vous n’avez pas émises
Demandez à la caisse votre relevé d’activité et contestez chaque acte que vous n’avez pas réalisé. Déposez plainte pour escroquerie par « usage d’un faux nom » (art. 313-1 C. pén.). Visez aussi l’usurpation d’identité si l’usage de votre nom porte atteinte à votre considération (art. 226-4-1 C. pén.) : c’est un premier élément qui vous distinguera d’un complice. Si c’est votre identifiant qui figure sur les feuilles de soins, documentez sans attendre que les actes ne sont pas les vôtres.
Vous êtes salarié et l’on vous impose une grille de cotation
Conservez la trace écrite des instructions reçues : elles montrent qui a décidé de la cotation. La loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016, modifiée par la loi n° 2022-401 du 21 mars 2022, protège le lanceur d’alerte de bonne foi.
Vous êtes patient et votre relevé ameli mentionne des soins jamais reçus
Vérifiez votre relevé ligne par ligne et gardez vos confirmations de rendez-vous. Signalez le paiement suspect depuis votre compte ameli. Vous ne devez rien à la caisse : l’indu est recouvré auprès du professionnel à l’origine du non-respect des règles (art. L. 133-4 CSS). Si vous avez subi des soins inutiles ou mal faits, la voie est celle de la responsabilité du praticien et du centre.
Erreur médicale : comment engager la responsabilité du médecin, du chirurgien ou du dentiste ?
Ce que la règle ne dit pas
Les textes décrivent les fraudes et leurs sanctions. Ils ne disent pas si l’acte que la caisse vous reproche était inutile, si la personne qui a signé les statuts dirigeait réellement, ni si une cotation répétée relève de l’erreur ou de l’escroquerie. Les faits comptent autant que le droit, et c’est précisément là qu’intervient l’avocat.
Valentin Simonnet est avocat au Barreau de Paris. Il intervient en contentieux des affaires et en droit pénal des affaires.
