Vous avez délivré des appareils sur une ordonnance parfaitement valable. La caisse a remboursé, sans broncher, pendant deux ans. Et un matin de novembre, vous recevez trois courriers qui vous réclament 175 000, 225 000, parfois davantage — au motif que l’audiogramme du médecin ne figure pas au dossier. Le mot « fraude » est écrit noir sur blanc, avec une majoration de 10 % à la clé et, derrière, la menace d’un signalement au parquet.
Le réflexe est de plaider que l’audioprothésiste n’avait pas à conserver cet audiogramme. C’est vrai, mais ce n’est pas là que se gagne le dossier. Car la CPAM dispose d’un argumentaire rodé, appuyé sur des textes précis et une jurisprudence favorable, qui renverse la charge de la preuve sur le professionnel. Défendre un audioprothésiste suppose de connaître cet argumentaire mieux que la caisse et de savoir exactement où il cède. Cet article expose les conditions de prise en charge, la position que la caisse va soutenir, et la manière dont la défense s’y oppose, argument par argument.
Ce que la loi exige vraiment pour rembourser une aide auditive
Le remboursement d’une audioprothèse est subordonné à son inscription sur la liste des produits et prestations (art. L. 165-1 CSS), et cette prise en charge ne peut intervenir que sur présentation d’une prescription médicale (art. R. 165-1 CSS ; Cass. 2e civ., 28 novembre 2019, n° 18-23.098).
Concrètement, pour un premier appareillage chez l’adulte ou l’enfant de plus de 6 ans, la facturation de l’audioprothèse doit être précédée, avant tout appareillage, de :
- Un bilan préalable clinique et audiométrique réalisé par le médecin prescripteur — soit un ORL, soit un médecin généraliste ayant suivi le parcours de DPC « otologie médicale » —, comprenant :
- un bilan clinique (pour lequel, par définition, aucun écrit n’est établi) ;
- un bilan audiométrique comportant au moins un audiogramme tonal en voie aérienne et osseuse, et un audiogramme vocal ;
- Une prescription du médecin établie sur la base de ce bilan préalable (arrêté du 14 novembre 2018).
Retenez le partage des rôles, car il commande toute la défense : le bilan est l’affaire du médecin, pas de l’audioprothésiste. Ce dernier exécute une prescription et appareille ; il peut réaliser un contrôle audiométrique en cours d’adaptation, mais seulement après le bilan initial du médecin.
Si l’audioprothésiste a facturé des audioprothèses sans l’audiogramme du médecin — notamment pour une prescription de médecin généraliste —, il s’expose à une action en répétition de l’indu de la sécurité sociale (CPAM). C’est là que la caisse déploie un argumentaire cumulatif : ces conditions ne se compensent pas, soutient-elle, et l’argument tiré de l’absence d’obligation de conservation de l’audiogramme, comme celui tiré de l’absence de formation des généralistes, lui est « indifférent ». Ce qui compte, selon la CPAM, c’est que la réunion des conditions soit démontrée pour chaque patient. C’est sur ce terrain — la preuve — que tout se joue.
Le vrai terrain du litige : la charge de la preuve
Ne vous trompez pas de combat. La caisse ne vient pas prouver, patient par patient, que le bilan n’a pas eu lieu. Elle procède autrement, et la Cour de cassation lui donne raison. Dès lors que la caisse produit un tableau d’anomalies établissant la nature et le montant de l’indu réclamé, il revient au professionnel de santé de rapporter la preuve qu’il a respecté les règles de facturation et de tarification applicables (art. 1353 C. civ. ; Cass. 2e civ., 24 juin 2021, n° 19-25.962).
C’est l’argument central de la CPAM, et il est solide. Le tribunal qui exige de la caisse qu’elle produise les prescriptions et les preuves de règlement inverse la charge de la preuve et encourt la cassation. Autrement dit : le professionnel qui se contente de dire « à vous de prouver que le bilan manquait » a déjà perdu. La démonstration du respect des conditions lui incombe.
La caisse renforce sa position par une jurisprudence constante : lorsqu’une prescription médicale — ou une mention qu’elle doit obligatoirement porter — est exigée par la réglementation, aucun élément ne peut suppléer à son absence (Cass. 2e civ., 18 juin 2015, n° 14-18.164 ; 24 novembre 2016, n° 15-27.736 ; 12 juillet 2018, n° 17-20.808 ; 9 décembre 2021, n° 20-18.480). La défense y oppose une distinction qui n’est pas de pure forme : ces arrêts sanctionnent l’absence de la prescription elle-même, ou l’absence d’une mention que la réglementation impose de faire figurer sur l’ordonnance — l’urgence, la cécité. Dans le contentieux de l’audiogramme, la prescription existe et est régulière ; l’audiogramme est un document diagnostique distinct, que la réglementation n’impose ni de porter sur la prescription ni de transmettre à la caisse. Le principe ne s’étend donc pas mécaniquement à une pièce que le texte n’exige pas de produire.
De ce renversement découlent les deux seules lignes de défense qui tiennent réellement. La première est offensive : contester que la caisse ait rempli son préalable de preuve. Le tableau d’anomalies doit établir avec précision la nature et le montant de l’indu (art. R. 133-9-1 CSS). Une notification dont le corps de lettre annonce un montant et dont le tableau annexé en affiche un autre n’établit pas l’indu « avec certitude » : elle ne franchit pas le seuil qui déclenche le renversement de la charge, et fait obstacle au recouvrement comme à la majoration de 10 %.
La seconde est reconstitutive, et c’est le conseil le plus important de tout le dossier : puisque la preuve du respect des conditions vous incombe, reconstituez les pièces médicales. Sollicitez auprès de chaque médecin prescripteur — et au besoin de chaque patient — l’audiogramme et le compte rendu du bilan préalable. Chaque audiogramme produit éteint la ligne d’indu correspondante. Ce travail, dossier par dossier, transforme radicalement l’issue : il déplace le débat du « je n’avais pas à le garder » vers « le voici », qui est le seul argument que la caisse ne peut pas contourner.
L’audiogramme : ce que l’audioprothésiste doit détenir, et ce que la CPAM voudrait lui imposer
Sur le principe, la défense a raison : l’audiogramme n’est pas une pièce que l’audioprothésiste doit transmettre à la caisse ni conserver. Lorsqu’il facture, il joint à la feuille de soins un exemplaire de la prescription médicale, et rien d’autre (art. 28 de la Convention nationale des audioprothésistes du 23 mars 2021). Les pièces à conserver au titre de la traçabilité sont limitativement énumérées par l’article 21 de la même Convention — prescription, bon de livraison, numéro de série, devis signé, copie de la feuille de soins, facture du fabricant. Le bilan audiométrique du médecin n’y figure pas.
La CPAM oppose un contre-argument qu’il faut anticiper : l’audioprothésiste, dont la responsabilité peut être engagée dans un délai de dix ans (art. L. 1142-28 CSP), devrait à ce titre conserver le dossier médical, audiogramme compris. L’argument est habile, mais fragile. L’article L. 1142-28 fixe un délai de prescription de l’action en responsabilité ; il ne crée aucune obligation de conservation documentaire opposable dans le contentieux de l’indu. Les obligations de conservation de l’audioprothésiste sont définies par la Convention, et par elle seule. Confondre un délai de prescription et une obligation de tenue de pièces est un raccourci que rien ne fonde.
La conséquence pratique confirme la stratégie précédente : ce débat ne fait pas tomber l’indu à lui seul, puisque la charge de la preuve pèse sur le professionnel. Mais il défait le reproche spécifique — « vous auriez dû garder l’audiogramme » — et légitime la voie de la reconstitution : ce que vous n’aviez pas à conserver, vous êtes fondé à aller le rechercher auprès de celui qui devait l’établir, le médecin.
« Absence d’audiogramme » n’est pas « fraude »
Voici où la défense reprend l’initiative. La majoration de 10 % n’est pas automatique : elle n’est due que « lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude » du professionnel (art. L. 133-4 CSS). La fraude suppose une intention de tromper, une mauvaise foi. Or facturer sur une ordonnance valable, sans audiogramme joint, ne caractérise aucune manœuvre frauduleuse.
La distinction est décisive. La vraie fraude, celle que les caisses traquent légitimement, c’est autre chose : des appareils facturés mais jamais délivrés, des patients fictifs, des surfacturations, des structures montées avec de faux diplômes. Rien de cela n’est ici allégué. Personne ne prétend que les appareils n’existent pas, que les patients sont fictifs ou que les prix ont été gonflés. La caisse joue sur un amalgame de vocabulaire pour ranger dans la même case l’audioprothésiste qui a demandé un remboursement sans audiogramme joint et les centres réellement frauduleux. Faire tomber la qualification de fraude, c’est faire tomber la majoration de 10 %.
Une précision de méthode, pour ne pas se tromper d’objectif. L’action en recouvrement de l’indu n’a pas la nature d’une sanction : le juge ne contrôle pas la proportion entre le montant réclamé et la gravité du manquement. Contester la « fraude » ne fait donc pas tomber l’indu principal — cela fait tomber la seule majoration de 10 %, qui reste un enjeu à cinq chiffres. Le principal, lui, se combat sur le terrain de la preuve et de la dérogation.
La dérogation qui couvre les prescriptions de médecins généralistes
C’est la meilleure défense de fond qui subsiste, et elle est textuelle. L’arrêté de 2018 exigeait un généraliste titulaire du parcours DPC « otologie médicale ». Mais ce parcours, faute d’organisation des formations, n’existait pas encore. Face à la pénurie d’ORL et aux engagements du 100 % santé, l’administration a autorisé, par dérogation, les généralistes non titulaires du parcours à prescrire un premier appareillage jusqu’au 30 septembre 2022 (Instruction interministérielle n° DSS/SD1C/DGS/PP3/2021/262 du 27 décembre 2021).
Ces généralistes, autorisés à prescrire mais non formés à l’audiométrie, ne pouvaient matériellement pas réaliser le bilan audiométrique dont la caisse exige aujourd’hui la trace. La CPAM répond que cette absence de formation est « indifférente », les conditions étant cumulatives. Mais la dérogation n’est pas un argument d’opportunité : c’est un texte qui a modifié, pour une période déterminée, ce qui pouvait être exigé du prescripteur — et donc du professionnel qui a exécuté sa prescription.
De là un tri qui commande l’ampleur de l’indu : segmenter les dossiers selon le prescripteur. Pour les prescriptions d’ORL, l’audiogramme peut le plus souvent être reconstitué et produit — l’indu tombe. Pour les prescriptions de généralistes couvertes par la dérogation, l’impossibilité matérielle d’un bilan audiométrique conforme se retourne contre l’exigence de la caisse. Trier les dossiers avant toute discussion sur le quantum permet de réduire fortement la somme réclamée, quand il n’y a pas matière à contester l’entier.
Le système déclaratif : pourquoi « la caisse a payé pendant des années » ne suffit pas
Il faut ici renoncer à un argument séduisant mais perdant, et comprendre pourquoi. On serait tenté de plaider que la caisse, en remboursant sans objection pendant des années, aurait donné un accord tacite ou commis une faute. La CPAM a la réponse toute prête, et elle est fondée.
Les feuilles de soins télétransmises sont réglées quasi instantanément, sans contrôle a priori (art. R. 161-47 CSS), le contrôle intervenant a posteriori (art. L. 133-4 CSS). Le remboursement immédiat ne vaut donc ni validation ni renonciation au contrôle ultérieur. La cour d’appel d’Aix-en-Provence l’a jugé dans un dossier d’indu d’audioprothèses : le professionnel ne peut pas se prévaloir de ce que, jusqu’au contrôle, ses facturations erronées n’avaient pas été refusées, car la prise en charge fonctionne sur un système déclaratif et le remboursement n’implique aucune renonciation à vérifier a posteriori le respect des conditions (CA Aix-en-Provence, ch. 4-8a, 26 septembre 2024, n° 23/03157). La caisse ajoute volontiers l’adage nemo auditur propriam turpitudinem allegans : nul ne peut se prévaloir de sa propre turpitude.
Deux réserves permettent néanmoins de ne pas subir cet arrêt. D’abord, il se distingue en fait : il concerne un appareil de classe D réservé aux patients atteints de cécité, condition de fond entièrement maîtrisable par le professionnel — sans commune mesure avec l’impossibilité matérielle créée par l’État lui-même à travers la dérogation accordée aux généralistes.
Ensuite, l’argument de la faute de la caisse se heurte à une étanchéité de principe : le recouvrement de l’indu de facturation relève exclusivement de l’article L. 133-4 CSS, régime spécial qui prime sur le droit commun (Cass. 2e civ., 8 octobre 2015, n° 14-23.464) ; et, sur le terrain voisin de l’indu réclamé à l’assuré, la Cour de cassation refuse que le montant en soit réduit de moitié au motif d’une faute de la caisse (Cass. 2e civ., 4 septembre 2025, n° 23-15.180). La demande de 50 % de dommages-intérêts — que la caisse qualifie justement de somme « fixée arbitrairement » — n’est donc pas un acquis. Elle se conçoit comme un levier de négociation en vue d’une transaction ou d’un abandon de la majoration, non comme un moyen qui prospérera devant le juge.
Qui doit réellement l’indu ?
Autre argument à manier avec prudence : « ce n’est pas à moi de payer ». La caisse récupère l’indu auprès du professionnel « à l’origine du non-respect » des règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré ou à un autre professionnel (art. L. 133-4 CSS ; Cass. 2e civ., 24 juin 2021, n° 19-25.962). Le texte ferme donc l’argument « réclamez au patient qui a été remboursé » : la loi autorise expressément la caisse à se retourner contre l’audioprothésiste malgré le remboursement final au patient.
Reste une lecture plus fine, celle des mots « à l’origine du non-respect ». Le manquement invoqué — l’absence de bilan audiométrique préalable — incombe au médecin, non à l’audioprothésiste, qui s’est borné à exécuter une prescription régulière en la forme. Soutenir que le débiteur naturel de l’indu est le prescripteur défaillant, et non l’exécutant, est défendable ; c’est aussi un argument que la caisse lira comme une esquive, car c’est l’audioprothésiste qui a facturé à la LPP. À présenter en subsidiaire, sans en faire le cœur du dispositif — et sans transformer sa propre défense en mise en cause frontale de la responsabilité du médecin prescripteur, qui reste un partenaire de prescription.
Sur le fond, cette action demeure une forme de répétition de l’indu : elle suppose un paiement dont le caractère indu doit être établi, dossier par dossier, avec la précision qu’exige le renversement de la charge de la preuve.
Tous les arguments de la CPAM, et la réponse de la défense
La caisse avance toujours les mêmes moyens. Les connaître à l’avance permet de préparer chaque riposte au lieu de la découvrir à l’audience.
| Argument de la CPAM | Réponse de la défense |
|---|---|
| Les conditions de prise en charge sont cumulatives et ne sont pas démontrées (art. L. 165-1, R. 165-1 CSS ; arrêté du 14 novembre 2018). | Exact en droit, mais la démonstration passe aussi par les pièces reconstituées ; segmenter les dossiers ORL (audiogramme récupérable) et généralistes (dérogation). |
| Le tableau d’anomalies établit la nature et le montant de l’indu ; la preuve du respect des règles incombe au professionnel (Cass. 2e civ., 24 juin 2021, n° 19-25.962 ; art. 1353 C. civ.). | Contester d’abord que la caisse ait franchi son propre seuil de preuve : un montant incohérent entre le corps de la notification et le tableau annexé ne l’établit pas « avec certitude » (art. R. 133-9-1 CSS). Puis produire les audiogrammes. |
| Nul élément ne peut suppléer l’absence d’une prescription ou d’une mention exigée (Cass. 2e civ., 18 juin 2015, n° 14-18.164 ; 24 novembre 2016, n° 15-27.736 ; 12 juillet 2018, n° 17-20.808 ; 9 décembre 2021, n° 20-18.480). | Ces arrêts visent la prescription elle-même ou une mention imposée sur l’ordonnance. L’audiogramme est un document distinct, que le texte n’oblige ni à porter sur la prescription ni à transmettre à la caisse. |
| L’audioprothésiste aurait dû conserver le dossier médical puisque sa responsabilité court dix ans (art. L. 1142-28 CSP). | C’est un délai de prescription d’une action en responsabilité, non une obligation de conservation de pièces. Les obligations de conservation sont fixées limitativement par l’article 21 de la Convention, qui n’inclut pas l’audiogramme. |
| L’absence de formation des généralistes est indifférente. | La dérogation de l’instruction du 27 décembre 2021 a modifié, jusqu’au 30 septembre 2022, ce qui pouvait être matériellement exigé du prescripteur généraliste. |
| Le débiteur est bien l’audioprothésiste, peu importe que le patient ait été remboursé (art. L. 133-4 CSS). | Exact quant au destinataire du paiement. La discussion se déplace sur les mots « à l’origine du non-respect » : le défaut de bilan incombe au médecin. Argument subsidiaire, présenté comme tel. |
| Le remboursement passé ne vaut pas accord tacite ; le système est déclaratif et le contrôle a posteriori (art. R. 161-47, L. 133-4 CSS ; CA Aix-en-Provence, 26 septembre 2024, n° 23/03157 ; nemo auditur). | Arrêt distingué en fait (cécité, classe D). L’indu relève d’un régime spécial excluant le droit commun (Cass. 2e civ., 8 octobre 2015, n° 14-23.464) ; la faute de la caisse ne le réduit pas (Cass. 2e civ., 4 septembre 2025, n° 23-15.180) : à réserver comme levier de négociation. |
| Les 50 % de dommages-intérêts sont fixés arbitrairement. | Exact quant au quantum : la faute de la caisse ne se traduit pas par une réduction automatique de l’indu. À manier comme argument transactionnel, non de première ligne. |
Les autres griefs d’indu que la CPAM peut soulever
L’audiogramme n’est pas le seul motif d’indu en audioprothèse. Un même contrôle en cumule souvent plusieurs, et chacun appelle une preuve différente. Les connaître permet de préparer, dossier par dossier, la pièce qui y répond.
Un code LPP inexact ou un appareil non inscrit. Le remboursement suppose que l’appareil délivré corresponde exactement à la ligne de la liste des produits et prestations facturée (art. L. 165-1 et R. 165-1 CSS). Facturer sous un code qui ne correspond pas au dispositif réellement remis — ou ajouter après coup un code pour un appareil qui n’y ouvre pas droit — fonde l’indu ou le refus de prise en charge. Une cour d’appel a ainsi écarté le remboursement d’un émetteur de système CROS facturé sous un code désignant un boîtier à fil, alors que l’émetteur fonctionne sans fil, et dont les devis ne mentionnaient ni le prescripteur ni la date de la prescription (CA Amiens, 2e protection sociale, 10 mai 2021, n° 19/06075). La parade tient en un contrôle de concordance : code LPP, fiche produit et appareil livré doivent coïncider, et la prescription doit figurer au dossier.
La condition de cécité pour les appareils de classe D au-delà de 20 ans. Pour certaines audioprothèses de classe D, la prise en charge après le vingtième anniversaire suppose que le patient soit atteint à la fois d’un déficit auditif et de cécité, celle-ci s’entendant d’une vision centrale nulle ou inférieure à 1/20 de la normale (art. D. 245-9 CSS). Le formalisme est ici sévère : la cécité doit être constatée par une prescription médicale préalable à la facturation. Un certificat postérieur, une « cécité légale » avec une acuité supérieure à 1/20, une carte d’invalidité mentionnant la cécité — rien de cela ne supplée une prescription qui ne la constate pas (CA Aix-en-Provence, ch. 4-8a, 26 septembre 2024, n° 23/03157 ; CA Lyon, chambre sociale D protection sociale, 23 mai 2023, n° 22/02181, sur renvoi après Cass. 2e civ., 9 décembre 2021, n° 20-18.480). La défense ne se rattrape pas après coup : elle se prépare par une prescription mentionnant la cécité et contemporaine de la facturation.
La primo-prescription à distance. Un premier appareillage suppose un bilan clinique et audiométrique réalisé en personne par le prescripteur — examen otologique, audiométrie tonale et vocale (arrêté du 14 novembre 2018). Une primo-prescription délivrée en téléconsultation, sans cet examen physique, s’expose à un refus de prise en charge : faute d’expérimentation dérogatoire validée au titre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (art. L. 162-31-1 CSS), le pôle social d’Arras a jugé qu’une primo-prescription d’aides auditives réalisée par ORL en téléconsultation n’ouvrait pas droit au remboursement (TJ Arras, contentieux de la protection sociale, 8 janvier 2026, n° 24/00987). La mention « renouvellement » portée sur l’ordonnance ne protège pas si le dossier révèle en réalité un premier appareillage.
L’intervention effective de l’audioprothésiste. L’appareillage des déficients de l’ouïe — le choix, l’adaptation, la délivrance, le contrôle d’efficacité et l’éducation prothétique — est réservé à l’audioprothésiste (art. L. 4361-1 CSP). La caisse récupère l’indu lorsque ces étapes n’ont pas été assurées par un audioprothésiste présent : un devis ou une facture ne suffisent pas à l’établir, et la délivrance suppose la présence effective du professionnel, non un simple encaissement par un assistant. Un pôle social a ainsi validé l’indu pour des appareils délivrés pendant l’arrêt maladie de l’unique audioprothésiste, faute de remplaçant justifié et de preuve de sa présence aux étapes de l’appareillage (TJ Rennes, contentieux de la protection sociale, 26 juin 2024, n° 22/00723). En cas d’absence prolongée, constituez un dossier probatoire — devis signés du professionnel, fiches de rendez-vous, comptes rendus d’adaptation et de contrôle — documentant sa présence effective à chaque étape.
Les délais et la stratégie de défense
Tout se joue d’abord sur deux délais de deux mois. À réception de la notification, vous disposez de deux mois pour saisir la Commission de recours amiable (CRA). Le silence de la caisse pendant deux mois vaut rejet implicite, qui rouvre un délai de deux mois pour saisir le pôle social du tribunal judiciaire, le cas échéant par requête (art. R. 142-10-1 CSS). Sécuriser ces délais est la première urgence : un indu non contesté dans les temps devient définitif, quels que soient vos arguments de fond. Attention au piège classique : présenter des observations aux services gestionnaires de la caisse n’interrompt pas le délai de saisine de la CRA.
La stratégie, ensuite, se hiérarchise. Attaquer d’abord le préalable de preuve de la caisse — cohérence et précision du tableau d’anomalies. Reconstituer ensuite les audiogrammes auprès des prescripteurs, dossier par dossier, pour éteindre les lignes d’indu une à une. Segmenter selon le prescripteur, ORL contre généraliste sous dérogation. Contester la qualification de fraude pour écarter la majoration de 10 %. Et réserver la faute de la caisse et la question du débiteur comme leviers de négociation, non comme moyens de première ligne. Le déroulé complet du contrôle, des griefs et des recours est détaillé ici.
Un mot sur le référé, tentant lorsque la caisse bloque des remboursements : il est le plus souvent inopérant. Dès lors que la caisse oppose des motifs de refus circonstanciés — qualité du prescripteur, validité de l’ordonnance, conformité du code —, l’obligation de payer devient sérieusement contestable et le juge des référés dit n’y avoir lieu à référé, renvoyant au fond (TJ Bobigny, service du contentieux social, 10 avril 2024, n° 24/00259). Le référé retrouve en revanche son utilité dans un cas précis : lorsque la caisse récupère l’indu par retenues sur vos flux de remboursement après que vous avez régulièrement contesté — ces retenues peuvent alors constituer un trouble manifestement illicite qu’un référé fait cesser. Le principe est donc simple : au fond pour discuter le bien-fondé de l’indu, en référé seulement pour arrêter des retenues pratiquées malgré une contestation régulière.
Notification de prestations indues de la CPAM : comment réagir ?
Votre dossier n’est pas un dossier de fraude type
Les arguments qui précèdent ne valent qu’appliqués aux faits précis de votre situation : quels prescripteurs, quelle période, quelle rédaction exacte des notifications, quels montants, quel décompte. Un dossier majoritairement prescrit par des généralistes sous dérogation ne se plaide pas comme un dossier d’ORL ; une notification incohérente n’offre pas les mêmes prises qu’une notification carrée ; et la reconstitution des pièces médicales se prépare avant l’audience, pas pendant. C’est précisément ce travail de tri, de preuve et de qualification, dossier par dossier, qui sépare l’indu confirmé de l’indu qui s’effondre — et c’est là qu’intervient l’avocat.
Questions fréquentes
L’audioprothésiste doit-il conserver l’audiogramme du médecin ?
Non. Les pièces à conserver au titre de la traçabilité sont limitativement énumérées par l’article 21 de la Convention nationale des audioprothésistes du 23 mars 2021, et le bilan audiométrique du médecin n’y figure pas. Il ne fait pas non plus partie des pièces à transmettre à la caisse. En revanche, comme la charge de la preuve du respect des conditions pèse sur le professionnel, il est vivement conseillé de reconstituer cet audiogramme auprès du prescripteur en cas de contrôle.
L’absence d’audiogramme entraîne-t-elle automatiquement le remboursement de l’indu ?
Non, mais elle place le professionnel en position difficile. Dès lors que la caisse établit la nature et le montant de l’indu par un tableau d’anomalies, il revient à l’audioprothésiste de prouver qu’il a respecté les conditions de prise en charge (Cass. 2e civ., 24 juin 2021, n° 19-25.962). La défense consiste à contester la précision du tableau, puis à produire les audiogrammes reconstitués et à isoler les prescriptions de généralistes couvertes par la dérogation de 2021.
La CPAM peut-elle réclamer un indu alors qu’elle a payé sans rien dire pendant des années ?
Oui. Les feuilles de soins télétransmises sont remboursées sans contrôle a priori, le contrôle s’exerçant a posteriori (art. R. 161-47 et L. 133-4 CSS). Le paiement immédiat ne vaut ni accord tacite ni renonciation au contrôle ultérieur (CA Aix-en-Provence, 26 septembre 2024, n° 23/03157). L’argument tiré du remboursement passé ne suffit donc pas, à lui seul, à faire écarter l’indu.
Une prescription par téléconsultation ouvre-t-elle droit au remboursement d’un premier appareillage ?
Difficilement. Le premier appareillage suppose un bilan clinique et audiométrique réalisé en personne par le médecin prescripteur — examen otologique et audiométrie tonale et vocale (arrêté du 14 novembre 2018). Une primo-prescription établie à distance, sans cet examen physique, s’expose à un refus de prise en charge, et la mention « renouvellement » sur l’ordonnance ne suffit pas si le dossier révèle un premier appareillage.
La CPAM peut-elle réclamer un indu si l’audioprothésiste n’était pas présent lors de la délivrance ?
Oui. L’appareillage — choix, adaptation, délivrance, contrôle d’efficacité et éducation prothétique — est réservé à l’audioprothésiste (art. L. 4361-1 CSP). Si ces étapes n’ont pas été assurées par un audioprothésiste, la caisse est fondée à récupérer l’indu. La défense repose sur un dossier documentant la présence effective du professionnel à chaque étape ; un devis ou une facture ne suffisent pas.
Valentin Simonnet est avocat au Barreau de Paris. Il intervient en contentieux des affaires et en droit pénal des affaires.
