Trois actes réalisés dans la même séance, déclarés à trois dates différentes. Une batterie d’examens facturée à chaque patient, qu’il en ait besoin ou non. Dans les deux cas, les soins ont bien été faits. La question est de savoir si leur facturation est une erreur, un abus ou une escroquerie.
Les fraudeurs suivent une escalade. Certains commencent par saucissonner ou surcoter des actes réels : une facture de dentiste porte ainsi trois actes à trois dates pour une seule visite (Micode, « Comment frauder la Sécu ? »). D’autres passent à l’acte fictif, ajouté dans le logiciel sans avoir été réalisé.
Les plus avisés reviennent à l’acte réel mais inutile. Dans un centre ophtalmologique, chaque patient passe une OCT et un dépistage de la rétinopathie diabétique, pour des factures de 99 euros (Micode). La raison est simple : l’acte fictif se prouve ou ne se prouve pas, l’acte inutile se discute.
Le même débat piège le praticien de bonne foi à qui la caisse reproche une cotation ou une indication. Cet article s’adresse à lui, à celui qui sait avoir franchi la ligne et veut mesurer ce qu’il risque, au centre de santé contrôlé, et au salarié à qui l’on impose une grille de cotation.
La surcotation ou l’acte inutile est-il une fraude ? La réponse en bref
Non, la surcotation ou l’acte inutile n’est pas toujours une fraude. La surcotation oblige à restituer l’indu, sans qu’une intention soit exigée (art. L. 133-4 CSS). Elle devient une escroquerie quand elle est volontaire et télétransmise, la carte Vitale fournissant l’élément extérieur (Crim., 11 juillet 2017, n° 16-84.828, publié). Un cardiologue qui antidatait ses actes a ainsi été condamné (Crim., 15 novembre 2023, n° 22-85.667). L’acte réellement fait mais inutile reste le plus difficile à poursuivre, le médecin étant libre de ses prescriptions dans la limite du nécessaire (art. R. 4127-8 CSP). Documentez chaque indication au moment de l’acte.
De la cotation abusive à la fraude organisée
Les rapports officiels recensent les mêmes pratiques. L’IGAS et l’IGF citent la facturation d’actes fictifs, la cotation inappropriée des actes et la falsification d’ordonnances parmi les principales fraudes des professionnels. Leur rapport sur la lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’assurance maladie est daté du 30 octobre 2025 et a été publié le 20 août 2026.
L’assurance maladie a détecté et stoppé 723 millions d’euros de fraudes en 2025. Les professionnels de santé libéraux, centres de santé compris, en concentrent près des trois quarts pour 28 % des dossiers (ameli.fr, 16 avril 2026). Les centres de santé sont le premier poste, avec 138 millions d’euros.
L’acte injustifié n’est pas une hypothèse d’école. Lors de son déconventionnement en juillet 2023, le groupe Alliance Vision s’était vu reprocher, outre des examens fictifs, des examens injustifiés, dont de l’imagerie optique sur des enfants de trois ans (Caducée, 22 juillet 2023).
Dans les centres de santé, la cotation devient une politique. Un ancien salarié d’un centre ophtalmologique décrit une « trame d’actes » à facturer à chaque patient, contrôlée par la direction, et environ 120 patients par jour et par médecin (Micode). Celui qui refusait de coter ce qui n’était pas cotable se faisait reprendre devant les patients.
En 2025, l’assurance maladie a déconventionné sept centres d’ophtalmologie. Elle leur reprochait des « facturations systématiques d’actes médicaux sur consignes données au personnel, sans lien avec l’état médical du patient » (communiqué de l’assurance maladie du 7 avril 2025).
Les règles que le saucissonnage et la surcotation contournent
Les nomenclatures ne paient pas deux fois ce qui n’est fait qu’une fois. Quand plusieurs actes sont réalisés dans la même séance, l’examen du patient et l’installation du matériel ne se répètent pas, d’où l’abattement.
Pour les actes de la nomenclature générale des actes professionnels, la règle figure à l’article 11 B de ses dispositions générales. L’acte au coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. « Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. » Les actes suivants « ne donnent pas lieu à honoraires ». Ils peuvent être notés « gratuit » pour la traçabilité des soins (art. 11 B, dans sa rédaction reproduite par l-idel.fr).
La règle est ancienne (Cass. soc., 20 mai 1999, n° 97-14.176, publié ; Cass. 2e civ., 16 décembre 2011, n° 10-25.603).
Pour la classification commune des actes médicaux, les règles d’association figurent à l’article III-3 B du livre III et à son annexe 2 (décision de l’UNCAM du 9 septembre 2014).
Le saucissonnage consiste à déclarer à des dates différentes des actes faits dans la même séance, pour que chacun soit payé à taux plein. Une dentiste qui le pratique le justifie par l’intérêt du patient, puis par des tarifs qui n’auraient pas bougé depuis vingt ans, et affirme que « tout le monde fait pareil » (Micode). Le patient n’y gagne pourtant rien, puisqu’il est remboursé de la même façon, et l’assurance maladie paie à taux plein ce que l’abattement devait réduire.
Les règles d’association valent aussi pour les infirmiers, les orthoptistes et les kinésithérapeutes. Un cardiologue antidatait ses actes « pour échapper à la minoration du deuxième acte » ; sa condamnation pour escroquerie a été confirmée (Crim., 15 novembre 2023, n° 22-85.667, développé ci-dessous).
La surcotation consiste à déclarer un acte plus cher que celui réalisé, ou à cumuler des actes que la nomenclature interdit de cumuler.
Acte fictif, acte mal coté, acte inutile : trois régimes
| Acte fictif | Acte mal coté | Acte inutile | |
|---|---|---|---|
| Question posée | L’acte a-t-il eu lieu ? | Était-il coté selon la nomenclature ? | Fallait-il le faire ? |
| Preuve | Patient, dossier vide, agenda | Dossier, agenda, nomenclature | Dossier médical, expert |
| Indu | « Acte non effectué » (art. L. 133-4 I B CSS) | Inobservation des règles de tarification (art. L. 133-4 I A CSS) | Certain si l’acte sort de ses conditions de prise en charge, discuté sinon |
| Pénal | Escroquerie, souvent facile à caractériser | Escroquerie si volontaire et télétransmis | Discuté |
Le tableau montre pourquoi le fraudeur préfère l’acte inutile, et où se trouve la défense du praticien de bonne foi.
L’acte inutile : deux situations à ne pas confondre
L’acte hors de ses conditions de prise en charge : un débat de facturation
Certains actes ne sont remboursables que dans une indication précise. C’est le cas du dépistage de la rétinopathie diabétique : si le patient n’est pas diabétique, l’acte ne peut pas être facturé. L’OCT est un acte diagnostique de la rétine, qui ne se pratique pas en dépistage (Micode).
Le débat n’est alors pas médical. L’acte a été facturé hors des conditions de la liste des actes remboursables, ce qui constitue une inobservation des règles de tarification (art. L. 133-4 I A CSS).
La Cour de cassation en tire une conséquence nette. Dans un contrôle de facturation d’une clinique, elle a censuré l’expertise ordonnée pour savoir si les hospitalisations étaient justifiées. Cette preuve était « sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées » (Cass. 2e civ., 13 octobre 2011, n° 10-21.741). La défense porte donc sur les faits : le patient remplissait-il les conditions, et le dossier le montre-t-il ?
L’acte conforme mais médicalement discutable : un débat de médecine
L’autre hypothèse est celle de l’acte correctement coté, dans ses indications, mais dont la caisse estime qu’il n’était pas nécessaire pour ce patient. Deux textes s’affrontent. Le premier consacre la liberté du médecin, et sa limite :
Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles.
Article R. 4127-8 du code de la santé publique
Le second impose l’économie :
Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.
Article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale
Entre les deux, il y a la place d’un débat que seul un médecin peut trancher. La médecine, comme le droit, n’est pas une science exacte (Micode). Le code le dit à sa manière : le médecin choisit ce qu’il estime « le plus approprié en la circonstance ». Il tient compte « des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations » (art. R. 4127-8 CSP).
Pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, la voie naturelle de ce débat est disciplinaire. Les « fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession » relevés à l’occasion des soins aux assurés relèvent de la section des assurances sociales de l’ordre (art. L. 145-1 CSS). Le texte ne visant que ces professionnels, le centre de santé lui-même, personne morale, n’y est pas soumis ; la lecture procède du texte.
Le recouvrement d’un indu pour un acte correctement coté mais jugé non nécessaire est plus incertain. L’article L. 133-4 vise l’inobservation des règles de tarification et l’acte non effectué, pas l’acte inutile en tant que tel. Deux lectures sont possibles : la caisse soutiendra que la nécessité médicale fait partie des conditions de prise en charge ; le professionnel, que le texte ne vise pas l’appréciation médicale. Aucun arrêt publié ne tranche cette question.
Qui doit prouver l’indu ?
La caisse doit d’abord prouver le paiement et son caractère indu ; le professionnel de santé discute ensuite ces éléments et apporte la preuve contraire. La Cour de cassation l’énonce ainsi :
Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.
Cass. 2e civ., 30 novembre 2023, n° 21-24.899, publié au Bulletin
Le professionnel peut apporter sa preuve contraire par tout moyen. Elle est recevable « tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux » (Cass. 2e civ., 25 avril 2024, n° 22-11.613, publié). Un dossier incomplet au stade du contrôle peut donc encore être complété devant la commission de recours amiable et le juge.
Le piège est l’extrapolation. La caisse peut fixer l’indu en étendant à toute l’activité ce qu’elle a constaté sur un échantillon, après une procédure contradictoire. Si le professionnel donne son accord écrit, le montant devient opposable aux deux parties (art. L. 133-4 II CSS) : il ne peut plus le discuter.
En matière de sanction conventionnelle, la caisse peut établir les manquements « sur une extrapolation des résultats obtenus sur un échantillon d’actes représentatif » (Conseil d’État, 18 novembre 2024, n° 495056, mentionné aux Tables). La défense porte alors sur la représentativité de l’échantillon.
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L’expertise, pivot du débat médical
Une erreur courante est de penser que le professionnel peut invoquer l’expertise prévue pour les contestations d’ordre médical des assurés. L’article L. 141-1 CSS n’est plus en vigueur qu’à titre transitoire. Sous son empire, la Cour de cassation a exclu cette voie (Cass. 2e civ., 16 décembre 2011, n° 10-25.603). Elle a jugé que ce texte « ne peut recevoir application que dans les différends opposant un assuré à une caisse de sécurité sociale ».
Le professionnel dispose d’autres fondements. Devant le pôle social, « la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction » (art. R. 142-16 CSS). En cas de difficulté d’ordre technique sur l’interprétation de la liste des actes, le tribunal peut ordonner une expertise (art. R. 142-17-3 CSS). Dans les deux cas, c’est une faculté du juge.
La demande doit donc s’appuyer sur des éléments concrets : état du patient, antécédents, recommandations de bonne pratique, cohérence de l’acte avec la suite de la prise en charge. C’est là que le fraudeur et le praticien de bonne foi se séparent : le premier ne peut produire qu’une trame identique pour tous les patients, le second des indications individualisées.
Les sanctions de la caisse, sans juge pénal
- L’indu. Il ne suppose aucune intention. Son recouvrement se prescrit par trois ans à compter du paiement, « sauf en cas de fraude », et une indemnité de 10 % s’ajoute lorsque l’inobservation constitue une fraude (art. L. 133-4 CSS).
- La pénalité financière. Hors fraude, elle atteint 70 % des sommes en cause ou quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. En cas de fraude, elle atteint 300 % ou huit fois ce plafond. En bande organisée, elle atteint 400 % des sommes indûment présentées au remboursement (art. L. 114-17-1 CSS). La procédure est contradictoire, avec, selon les cas, l’avis d’une commission comprenant des représentants de la profession. La pénalité se conteste devant le tribunal judiciaire spécialement désigné (art. L. 114-17-2 CSS).
- La sanction conventionnelle et, pour un centre de santé, le déconventionnement (art. L. 162-32-3 CSS).
- La sanction disciplinaire de la section des assurances sociales (art. L. 145-1 CSS).
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Au pénal : fausse déclaration ou escroquerie ?
Au pénal, la cotation sciemment fausse relève de la fausse déclaration (art. 441-6 C. pén.), et de l’escroquerie lorsqu’une manœuvre frauduleuse s’y ajoute (art. 313-1 C. pén.).
Les deux qualifications
La fausse déclaration est le fait de « fournir sciemment une fausse déclaration ou une déclaration incomplète » en vue d’obtenir d’un organisme de protection sociale un paiement indu. Elle est punie de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende (art. 441-6, alinéa 2, C. pén.).
On lit encore que l’article L. 114-13 CSS réprime la fausse déclaration. Ce n’est plus exact. Depuis la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 (financement de la sécurité sociale pour 2024), il réprime la mise à disposition de moyens destinés à faire obtenir des prestations indues à des tiers (art. L. 114-13 CSS).
L’escroquerie est l’infraction la plus lourde :
L’escroquerie est le fait, soit par l’usage d’un faux nom ou d’une fausse qualité, soit par l’abus d’une qualité vraie, soit par l’emploi de manoeuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L’escroquerie est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende.
Article 313-1 du code pénal
Commise au préjudice d’un organisme de protection sociale, elle est punie de sept ans d’emprisonnement et de 750 000 euros d’amende (art. 313-2 5° C. pén.). Pour une cotation fausse, toute la question est celle de la manœuvre frauduleuse.
Escroquerie : tout comprendre
La ligne classique : le simple mensonge écrit
La chambre criminelle a longtemps jugé qu’une feuille de soins inexacte ne suffit pas (Crim., 2 décembre 1991, n° 90-84.518, publié au Bulletin). Des feuilles de soins « ultérieurement transmises après signature » ne sont, « en l’absence d’élément extérieur de nature à leur donner force et crédit, que de simples mensonges écrits ». La même ligne est reprise en 1997 :
l’inobservation par un médecin, lors de la fixation de ses honoraires, de la nomenclature générale des actes professionnels et de la tarification interministérielle correspondante, dans un document soumis à vérification et à discussion de la part de l’organisme social destinataire, ne constitue ni un faux, ni, a fortiori, une manoeuvre frauduleuse constitutive d’une escroquerie
Crim., 25 septembre 1997, n° 96-82.818, publié au Bulletin
La logique est que la caisse a les moyens de vérifier. L’arrêt ajoutait qu’il s’agissait seulement de la contravention prévue par l’article L. 162-38 CSS. Ce texte ne crée plus de contravention aujourd’hui : il ne vise plus que les décisions ministérielles sur les prix et les marges.
Le tournant : la carte Vitale comme élément extérieur
La télétransmission a changé l’analyse. Une infirmière libérale facturait sous son nom, par télétransmission, les kilomètres parcourus par ses remplaçantes. La Cour de cassation a approuvé sa condamnation pour escroquerie :
Attendu qu’en l’état de ces énonciations et dès lors que la télétransmission des feuilles de soins implique nécessairement le recours à la carte Vitale ou d’assuré social remise par le patient au professionnel de santé, la cour d’appel a justifié sa décision
Crim., 11 juillet 2017, n° 16-84.828, publié au Bulletin
Cet arrêt publié est la référence. La même solution a été retenue à plusieurs reprises :
- un chirurgien-dentiste facturait sous son nom les actes de son remplaçant. Il accréditait par sa carte professionnelle et la carte Vitale du patient « l’existence de soins qu’il n’avait pas réalisés » (Crim., 20 décembre 2017, n° 16-83.912) ;
- un médecin facturait des consultations fictives. « L’utilisation de la carte vitale du patient pour télé-transmettre les éléments de la consultation » a été retenue comme élément extérieur (Crim., 8 septembre 2020, n° 19-85.407) ;
- un cardiologue antidatait des actes réels pour éviter l’abattement du deuxième acte. La télétransmission, « rendue possible par le recours à la carte vitale », donnait « force et crédit aux dates et nature d’actes irrégulièrement cotés ou facturés » (Crim., 15 novembre 2023, n° 22-85.667).
Le dernier arrêt concerne directement le saucissonnage. Les actes existaient. Seules leur date et leur cotation étaient fausses. Le saucissonnage volontaire et télétransmis est donc exposé à la qualification d’escroquerie.
La relaxe ne clôt pas le dossier
Deux arrêts récents montrent qu’un professionnel relaxé reste exposé, sur le terrain civil, à la demande de la caisse.
Dans le premier, un kinésithérapeute recevait selon ses propres déclarations 120 patients par jour. La cour d’appel avait retenu que ses actes étaient « réellement réalisés » mais non conformes à la nomenclature, et l’avait relaxé. La relaxe est devenue définitive, le pourvoi du procureur général ayant été rejeté.
Sur les seuls pourvois de la CPAM et de la MSA, la Cour de cassation a cassé les dispositions civiles (Crim., 18 décembre 2024, n° 23-81.368). Les juges devaient rechercher « si la télétransmission des feuilles de soin, en connaissance de cause, à l’aide de la carte vitale des patients, n’était pas de nature à donner force et crédit aux envois ».
Dans le second, une pharmacienne interdite d’exercer avait délivré des médicaments réellement prescrits. Relaxée définitivement, elle a vu la Cour de cassation casser le rejet des demandes de la caisse. La Cour juge que :
la prescription régulière et la délivrance effective de médicaments n’ont d’incidence ni sur l’élément intentionnel du délit d’escroquerie reproché au pharmacien qui les a sciemment délivrés alors qu’il faisait l’objet d’une interdiction d’exercer, ni sur l’existence du préjudice de la caisse
Crim., 17 février 2026, n° 25-81.335
Ces deux arrêts ne sont pas publiés au Bulletin. Ils montrent pourtant la même chose : la réalité de l’acte ne suffit pas à écarter la faute civile, et la relaxe pénale n’éteint pas la demande indemnitaire de la caisse.
La question encore ouverte : l’acte réel mais inutile
Pour l’acte fictif et la cotation volontairement fausse, la télétransmission fournit l’élément extérieur. Le débat porte alors sur l’intention. Pour l’acte réellement fait, correctement coté, mais jugé inutile, le débat est différent : la facture est exacte, seule l’indication est contestée.
Une cour d’appel a tranché cette distinction à propos d’un médecin généraliste. Elle a écarté du champ pénal 394 consultations « dépassant les nécessités de prise en charge », « dès lors qu’il n’est pas allégué que les actes correspondants n’ont pas été effectués ».
Elle a en revanche retenu que la « facturation systématique » d’actes fictifs, « accompagnée de la signature du patient, ou de la remise » de sa carte Vitale, constituait des manœuvres. Ces motifs sont ceux de la cour d’appel, reproduits dans l’arrêt de rejet (Crim., 20 novembre 2018, n° 17-81.672). La Cour de cassation ne les a pas consacrés comme principe.
Deux lectures restent donc possibles pour l’acte inutile. La première : l’acte existe, la facture dit vrai, seul le jugement médical est en cause, ce qui relève de l’indu, de la pénalité et de la discipline. La seconde : l’acte pratiqué en série sur consigne, sans lien avec l’état du patient, n’est qu’un prétexte à facturer, et sa télétransmission est une manœuvre. Aucun arrêt publié ne les départage.
L’étranger ne tranche pas pour la France, mais il montre que la seconde lecture est tenable. Aux États-Unis, l’administration range parmi les fraudes le fait de « knowingly ordering items or services the patient doesn’t need » (CMS, MLN4649244, avril 2026). Elle le place à côté du « upcoding » et du « unbundling », équivalents de la surcotation et du saucissonnage.
La facturation de soins « medically unnecessary » y est poursuivie au titre du False Claims Act. Un réseau de médecins a ainsi accepté de payer 45 millions de dollars pour des allégations de ce type, sans reconnaissance de responsabilité (Department of Justice, 21 novembre 2025). Au Royaume-Uni, l’autorité antifraude du NHS vise les dentistes qui « could perform unnecessary dental work to claim for treatments in a higher banding » (NHS Counter Fraud Authority, 2025).
Dans les deux lectures, la défense porte sur l’intention et sur le dossier de chaque patient. Une trame identique pour tous, imposée par la direction, est exactement ce que l’accusation cherchera.
Casuistique : quand l’escroquerie est retenue, quand elle est écartée
Manœuvre frauduleuse admise
Indemnités kilométriques des remplaçantes télétransmises. Une infirmière facturait sous son nom les déplacements de ses remplaçantes ; la télétransmission « implique nécessairement le recours à la carte Vitale » (Crim., 11 juillet 2017, n° 16-84.828, publié).
Actes du remplaçant facturés sous la carte du titulaire. Condamnation d’un chirurgien-dentiste confirmée (Crim., 20 décembre 2017, n° 16-83.912).
Actes réels antidatés pour éviter l’abattement. Saucissonnage d’un cardiologue ; condamnation confirmée (Crim., 15 novembre 2023, n° 22-85.667).
Consultations fictives télétransmises avec la carte Vitale. Un médecin a facturé des consultations fictives ; l’usage de la carte Vitale a été qualifié d’élément extérieur donnant force et crédit au mensonge. Pourvoi rejeté (Crim., 8 septembre 2020, n° 19-85.407).
Feuilles de soins fictives établies au nom de patients. Un médecin établissait des feuilles de soins fictives réglées par des patients qui en demandaient le remboursement. La Cour approuve la cour d’appel d’y avoir vu des manœuvres frauduleuses, l’établissement de ces feuilles « nécessitant l’intervention de tiers ». La condamnation a néanmoins été entièrement cassée, pour le motif exposé ci-dessous (Crim., 7 février 2001, n° 99-87.992).
Manœuvre frauduleuse écartée
Ces arrêts sont antérieurs à la jurisprudence de 2017 sur la télétransmission.
Feuilles de soins signées par le praticien. Simples mensonges écrits, faute d’élément extérieur (Crim., 2 décembre 1991, n° 90-84.518, publié).
Surcotation par un anesthésiste. Des actes réels étaient cotés au-dessus de la nomenclature. Ni faux ni manœuvre frauduleuse, mais la contravention alors prévue par l’article L. 162-38 CSS ; la cassation a été prononcée sans renvoi, les faits étant amnistiés (Crim., 25 septembre 1997, n° 96-82.818, publié).
Temps de soins non respectés par un kinésithérapeute. Treize surcotations et des séances plus courtes que la nomenclature ne l’exige. Condamnation cassée faute d’« éléments extérieurs de nature à donner aux fausses indications portées sur les feuilles de soins force et crédit ». Les juges devaient aussi rechercher une autre qualification (Crim., 24 septembre 1998, n° 97-81.748, publié).
Mésothérapie et acupuncture cotées comme des consultations. Seize patients concernés. Les cotations erronées « ne constituent que de simples mensonges écrits » ; cassation totale de la condamnation (Crim., 7 février 2001, n° 99-87.992).
Acte réel écarté du pénal
394 consultations dépassant les nécessités de prise en charge. Écartées par la cour d’appel parce que les actes avaient été effectués ; les actes fictifs du même médecin ont en revanche été retenus (motifs d’appel, Crim., 20 novembre 2018, n° 17-81.672).
Relaxe définitive, faute civile à rechercher
Actes réels non conformes, 120 patients par jour. Relaxe définitive d’un kinésithérapeute, cassation des seules dispositions civiles (Crim., 18 décembre 2024, n° 23-81.368).
Médicaments délivrés par une pharmacienne interdite d’exercer. Relaxe définitive, cassation du rejet des demandes de la caisse (Crim., 17 février 2026, n° 25-81.335).
Le critère de partage
- L’acte a-t-il eu lieu ? Non : l’escroquerie est facile à caractériser. Oui : le débat se déplace vers la cotation et l’utilité.
- La facture ment-elle ? Date, cotation ou auteur faux et télétransmis : l’élément extérieur est en principe caractérisé, et le débat porte sur l’intention (Crim., 11 juillet 2017, n° 16-84.828, publié). Facture exacte mais indication contestée : le pénal reste incertain.
- Qui agit ? Le parquet doit prouver l’escroquerie. La caisse, même après une relaxe, peut obtenir réparation sur le fondement d’une faute civile (Crim., 17 février 2026, n° 25-81.335).
Comment se défendre
Face au saucissonnage : l’agenda
La question est simple : les actes ont-ils été réalisés lors d’une ou de plusieurs séances ? L’agenda de rendez-vous, les confirmations adressées aux patients, les dossiers cliniques datés et, pour un traitement en plusieurs temps, la justification médicale de l’étalement y répondent. Un traitement réellement réalisé en trois séances n’est pas un saucissonnage.
Face à l’acte inutile : le dossier médical
Identifiez d’abord le terrain : condition de prise en charge (débat de facturation) ou choix médical (débat de médecine). Produisez ensuite le dossier patient par patient. C’est lui qui fonde une demande d’expertise (art. R. 142-16 CSS).
Face à l’extrapolation : l’échantillon
Ne donnez pas l’accord écrit qui rend le montant extrapolé opposable aux deux parties sans avoir contrôlé l’échantillon patient par patient (art. L. 133-4 II CSS).
Votre coup suivant, selon votre situation
Vous saucissonnez, surcotez ou facturez en trame, et vous le savez
L’argument selon lequel « tout le monde fait pareil » ne protège personne. Le cardiologue qui antidatait ses actes a été condamné pour escroquerie (Crim., 15 novembre 2023, n° 22-85.667). La télétransmission avec la carte Vitale fournit l’élément extérieur de la manœuvre (Crim., 11 juillet 2017, n° 16-84.828, publié). Seule l’intention reste à prouver, et elle se prouve par la répétition, les consignes écrites et les témoignages de salariés.
Ce qui fait tomber ces pratiques est connu. C’est un patient qui lit son relevé ameli et y voit trois dates pour une visite, un volume d’actes hors norme, un ancien salarié qui décrit la trame.
Ce qu’elles coûtent l’est aussi. L’indu est dû, sa prescription de trois ans cède en cas de fraude et il est majoré de 10 % (art. L. 133-4 CSS). La pénalité atteint 300 % en cas de fraude, 400 % en bande organisée (art. L. 114-17-1 CSS). S’y ajoutent le déconventionnement, la section des assurances sociales et sept ans d’emprisonnement (art. 313-2 5° C. pén.).
Arrêtez la pratique, ne touchez pas au dossier médical ni à l’agenda (art. 434-4 C. pén.), et faites analyser vos facturations par un avocat avant que la caisse ne le fasse.
La caisse vous reproche une cotation ou des actes injustifiés
Les arguments du plus fort au plus faible.
- Exigez la preuve de l’indu acte par acte (Cass. 2e civ., 30 novembre 2023, n° 21-24.899, publié).
- Produisez l’agenda et le dossier médical de chaque patient contrôlé.
- Ne donnez pas votre accord à l’extrapolation sans contrôle de l’échantillon (art. L. 133-4 II CSS).
- Distinguez l’erreur de la fraude : sans intention, ni l’indemnité de 10 %, ni la pénalité de fraude, ni le pénal ne sont encourus.
- Surveillez la prescription : trois ans à compter du paiement, hors fraude (art. L. 133-4 CSS).
Ne comptez pas sur votre bonne foi pour échapper à l’indu lui-même, qui ne suppose aucune intention (art. L. 133-4 CSS). Ne comptez pas davantage sur une relaxe pour échapper à la demande de la caisse (Crim., 18 décembre 2024, n° 23-81.368).
Vous êtes salarié et l’on vous impose une grille de cotation
Conservez les instructions écrites : elles montrent qui a décidé de la cotation. Le lanceur d’alerte de bonne foi est protégé par la loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016, modifiée par la loi n° 2022-401 du 21 mars 2022.
Vous êtes patient et votre relevé montre plusieurs dates pour une seule visite
Signalez-le à votre caisse. Vous ne devez rien : l’indu est recouvré auprès du professionnel « à l’origine du non-respect » des règles (art. L. 133-4 CSS).
Ce que la règle ne dit pas
La nomenclature fixe les tarifs. Elle ne dit pas si une cotation répétée procède d’une erreur, d’une interprétation défendable ou d’une consigne de fraude, ni si un examen était nécessaire pour ce patient-là. Les faits comptent autant que le droit, et c’est précisément là qu’intervient l’avocat.
Valentin Simonnet est avocat au Barreau de Paris. Il intervient en contentieux des affaires et en droit pénal des affaires.
