Quand vous pratiquez le tiers payant, l’assurance maladie a sept jours ouvrés pour vous payer. Au-delà, elle vous doit une pénalité. Le mécanisme existe depuis 2016, il figure dans le code de la sécurité sociale, et presque personne ne le réclame.

L’enjeu devient sérieux dans une situation précise : la caisse cesse de vous payer parce qu’elle récupère un indu sur vos flux. Pour elle, vos factures sont réglées par compensation. Pour vous, rien n’est arrivé sur votre compte. Si la retenue était irrégulière, chaque euro retenu est un euro payé en retard, et la pénalité monte à 10 % de la part obligatoire.

Médecins, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens, centres de santé : la règle vise tout professionnel ou centre de santé qui applique le tiers payant (art. L. 161-36-3, I, CSS). Cet article traite des pénalités dues par la caisse. La contestation de l’indu lui-même, la retenue sur flux et la contrainte ont leurs propres articles, signalés au fil du texte.

La CPAM doit-elle une pénalité quand elle paie en retard une facture en tiers payant ? La réponse en bref

Oui, la CPAM doit une pénalité quand elle paie une facture de tiers payant garanti au-delà de sept jours ouvrés. Elle est de 1 € par facture payée le huitième ou le neuvième jour ouvré, puis de 10 % de la part obligatoire à partir du dixième (art. D. 161-13-4 CSS). La même pénalité est due lorsque la caisse a retenu irrégulièrement vos paiements pour récupérer un indu. Le juge des référés peut alors l’allouer à titre de provision (Cass. 2e civ., 12 mai 2022, n° 20-23.373). Reconstituez vos paiements facture par facture avant toute réclamation : une demande globale se heurte à une contestation sérieuse.

Les textes qui fondent la pénalité de retard

Trois textes forment le socle. La loi pose le principe, deux décrets fixent le délai et le barème.

I. – Lorsque le professionnel de santé ou le centre de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie est garanti s’il utilise le moyen d’identification électronique de l’assuré mentionné à l’article L. 161-31 et si celui-ci ne figure pas sur la liste d’opposition prévue au même article L. 161-31. Ce paiement intervient dans un délai fixé par décret. Ce décret définit également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel ou au centre de santé qui est amené à pratiquer exceptionnellement le tiers payant au vu d’autres justificatifs de droits. Le non-respect du délai mentionné au premier alinéa du présent I ouvre droit pour le professionnel de santé ou le centre de santé concerné, sans préjudice des sommes dues, au versement d’une pénalité, selon des modalités définies par décret. Les délais de paiement de chaque organisme d’assurance maladie font l’objet d’une publication périodique, dans des conditions définies par décret. Les organismes d’assurance maladie fournissent au professionnel de santé ou au centre de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqué le tiers payant.

Article L. 161-36-3, I, du code de la sécurité sociale, version en vigueur depuis le 27 juin 2026. Rédaction issue de l’article 78 de la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

Le délai maximal de paiement prévu au premier alinéa de l’article L. 161-36-3 est fixé à sept jours ouvrés lorsque la transmission est effectuée par le professionnel de santé dans les conditions prévues à l’article L. 161-35.

Article D. 161-13-3 du code de la sécurité sociale.

En application du deuxième alinéa de l’article L. 161-36-3, le non-respect du délai fixé à l’article D. 161-13-3 par l’organisme d’assurance maladie entraîne le versement au professionnel de santé : -soit d’une pénalité forfaitaire de 1 € calculée pour chaque facture payée le huitième jour ouvré ou le neuvième jour ouvré ; -soit d’une pénalité égale à 10 % de la part prise en charge par l’assurance maladie calculée pour chaque facture payée à compter du dixième jour ouvré. Ces pénalités sont versées au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues.

Article D. 161-13-4 du code de la sécurité sociale.

Le raisonnement tient en quatre étapes. Le paiement doit être garanti. La facture doit avoir été transmise selon les règles de l’article L. 161-35. Le délai de sept jours ouvrés doit être dépassé. La pénalité se calcule alors facture par facture, en plus du paiement lui-même (« sans préjudice des sommes dues »).

Attention au piège de numérotation. Les articles D. 161-13-3 à D. 161-13-5 renvoient encore aux « premier », « deuxième » et « troisième » alinéas de l’article L. 161-36-3, dans sa rédaction antérieure. Depuis le 27 juin 2026, les règles qu’ils visent figurent toutes dans le I : ce renvoi à un « alinéa » ne rend pas le décret caduc.

Le texte prévoit aussi une publication périodique des délais de paiement de chaque caisse. Le décret la rend trimestrielle, par profession, sur les sites des organismes d’assurance maladie (art. D. 161-13-5 CSS). Comparer vos propres délais à la moyenne publiée de votre caisse donne une première mesure du problème.

Les conditions du droit à la pénalité

La pénalité n’est pas due sur toute facture payée lentement. Elle suppose un paiement garanti, une transmission conforme et un retard mesuré en jours ouvrés. Chacune de ces conditions se discute.

Votre facture bénéficie-t-elle de la garantie de paiement ?

La facture bénéficie de la garantie de paiement lorsque vous avez utilisé le moyen d’identification électronique de l’assuré, carte Vitale physique ou application. Ce moyen ne doit pas figurer sur la liste d’opposition (art. L. 161-36-3, I, et L. 161-31 CSS). Le délai de sept jours ouvrés s’attache à ce paiement garanti. Une facture établie sans ce moyen d’identification sort donc, en principe, du mécanisme.

L’article L. 161-31 précise que le moyen d’identification peut être « matériel ou immatériel ». La carte Vitale dématérialisée compte au même titre que la carte physique.

La garantie joue « sous réserve des conditions générales de leur prise en charge » (art. D. 161-13-2 CSS). Un acte qui ne remplit pas les conditions de remboursement n’est pas un acte payé en retard : c’est un acte rejeté. La pénalité sanctionne un délai, jamais un refus de prise en charge.

Côté caisse, la FAQ d’ameli destinée aux médecins précise que la garantie s’applique lorsque la feuille de soins électronique a été sécurisée avec la carte Vitale du patient « et sans forçage ». La caisse opposera ce critère aux factures forcées, et l’absence de lecture de la carte aux factures établies en mode dégradé. Conservez donc la preuve du mode de sécurisation de chaque lot.

La pénalité ne porte que sur la part obligatoire. Le texte vise « la part prise en charge par l’assurance maladie ». La part complémentaire, payée par la mutuelle, n’entre ni dans le délai ni dans le calcul.

La transmission respecte-t-elle l’article L. 161-35 ?

La transmission respecte l’article L. 161-35 lorsqu’elle est électronique. Ce texte impose aux professionnels et centres de santé relevant des conventions nationales qu’il vise d’assurer « la transmission électronique des documents » servant à la prise en charge des soins. Le délai de sept jours ouvrés ne vaut que pour cette transmission (art. D. 161-13-3 CSS).

Une feuille de soins papier ne déclenche donc pas le délai de sept jours. La caisse le rappellera pour chaque facture non télétransmise. À l’inverse, c’est à elle d’établir qu’une somme retenue ne correspondait pas à des soins télétransmis. Dans l’arrêt du 12 mai 2022, la cour d’appel avait relevé qu’il n’était « pas justifié » que la somme retenue « n’aurait pas fait l’objet de télétransmissions » (§ 10).

À partir de quand courent les sept jours ouvrés ?

Les sept jours ouvrés courent à partir de la transmission de la facture, selon la lecture la plus sûre, mais le texte ne fixe pas lui-même de point de départ. L’article D. 161-13-3 parle d’un « délai maximal de paiement » sans dire quel événement le déclenche. Les juridictions du fond ont retenu deux formules différentes.

La cour d’appel de Grenoble a calculé la pénalité sur les sommes retenues « depuis plus de 10 jours ouvrés à compter de la transmission de ses factures ». Ces motifs sont reproduits sous l’arrêt de cassation du 9 décembre 2021 (n° 20-16.392), qui a cassé cette décision pour un autre motif. La cour d’appel de Rennes a retenu une autre formule (CA Rennes, 9e ch. sécurité sociale, 29 mars 2023, n° 22/04897). Selon elle, le délai « court à compter de l’utilisation par le professionnel de santé du moyen d’identification électronique de l’assuré ».

La Cour de cassation n’a pas eu l’occasion de se prononcer clairement. En l’état, calculez à partir de la date de transmission du lot, qui est toujours postérieure ou égale à la date des soins. Le montant obtenu est plus faible, mais il ne se discute pas. Devant le juge des référés, un chiffre incontestable vaut mieux qu’un chiffre maximal.

Le code ne définit pas non plus les jours ouvrés. Dans l’usage, ce sont les jours du lundi au vendredi, hors jours fériés. Retenez cette base, et signalez-la dans votre tableau de calcul.

Ce que vous devez prouver, et ce que la caisse soutiendra

Vous devez établir, pour chaque facture, trois dates et un montant : la date des soins ou de la transmission, la date du paiement effectif et la part obligatoire. Vos relevés de paiement, le logiciel de facturation et amelipro fournissent ces éléments. La loi oblige d’ailleurs la caisse à vous fournir « les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte » (art. L. 161-36-3, I).

La caisse soutiendra, selon les cas, que la facture n’était pas garantie, qu’elle n’a pas été télétransmise, qu’elle a été rejetée et non retardée, ou que le paiement est intervenu dans le délai. Elle soutiendra surtout, en cas de retenue pour indu, que la facture a été payée par compensation au jour de la retenue. C’est le cœur du contentieux, traité plus bas.

Le barème : 1 €, puis 10 % de la part obligatoire

Le barème de l’article D. 161-13-4 comporte deux paliers, et un seul s’applique à chaque facture.

Jour ouvré du paiement	Pénalité par facture
Jusqu’au septième	Aucune
Huitième ou neuvième	1 € forfaitaire
À partir du dixième	10 % de la part prise en charge par l’assurance maladie

Une facture dont la part obligatoire est de 30 € rapporte 1 € si elle est payée le huitième jour ouvré, et 3 € si elle est payée le dixième ou plus tard. Le taux de 10 % ne progresse pas avec le temps : une facture payée au quarantième jour ouvré rapporte autant qu’une facture payée au dixième.

Une erreur courante est de réclamer 10 % dès le huitième jour. Les huitième et neuvième jours ouvrés ne donnent droit qu’au forfait de 1 € (art. D. 161-13-4 CSS).

Le barème produit un effet curieux sur les petites factures. Pour une part obligatoire inférieure à 10 €, le forfait de 1 € du huitième jour dépasse les 10 % du dixième. Le texte est ainsi rédigé, et il s’applique tel quel.

Sur des factures isolées, les montants sont modestes. Sur plusieurs semaines de flux retenus, ils ne le sont plus.

Dix mille euros retenus irrégulièrement, ce sont mille euros de pénalité.

La pénalité est-elle versée automatiquement ?

La pénalité est en principe versée automatiquement : le décret dit que le retard « entraîne le versement », sans exiger de demande. Elle est payée « au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues ». Un retard de mars se paie donc entre juillet et décembre.

Ce calendrier a deux conséquences pratiques. D’abord, vérifiez vos relevés du semestre suivant : si aucun versement correspondant n’apparaît, la pénalité n’a pas été calculée. Ensuite, la caisse pourra objecter qu’une pénalité n’est pas encore exigible tant que le semestre suivant n’est pas écoulé. Une réclamation formée après ce terme évite la discussion.

En cas de retenue pour indu, n’attendez aucun versement spontané. Dans les décisions publiées, la pénalité sur des sommes retenues n’a été obtenue qu’au terme d’un référé.

Le délai dérogatoire : quand la caisse peut payer à trente jours ouvrés

La caisse peut, dans des cas limités, allonger le délai de paiement pour contrôler vos factures avant de les régler. Ce délai dérogatoire neutralise la pénalité pendant sa durée. Il obéit à des conditions strictes, et c’est sur elles que se joue la discussion.

Le régime en vigueur : l’article D. 161-13-6

Lorsqu’un professionnel de santé a fait l’objet d’une pénalité prononcée en application du IV de l’article L. 114-17-1 ou d’une condamnation pénale ou ordinale pour des faits de fraude ayant occasionné un préjudice au moins égal à une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au détriment d’un organisme d’assurance maladie, et ayant acquis un caractère définitif, l’organisme peut, en cas de nouvelles irrégularités de facturation constatées et aux seules fins de réaliser des contrôles permettant de vérifier, avant règlement, l’exactitude et la sincérité des feuilles de soins transmises, déroger au délai maximal de paiement prévu au premier alinéa de l’article L. 161-36-3. Il en va de même lorsque l’organisme porte plainte pour des faits de fraude représentant un montant supérieur au seuil prévu au deuxième alinéa de l’article D. 114-5. Le délai maximal de paiement est alors porté à un maximum de trente jours ouvrés. Sauf en cas de nouvelle fraude présumée ou de dépôt d’une plainte pénale dans les conditions visées au premier alinéa, la décision d’allonger le délai de paiement est notifiée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie concerné au professionnel de santé, dans les deux ans suivant la date à laquelle la condamnation ou la sanction mentionnée au premier alinéa est devenue définitive. Ces modalités de règlement dérogatoires sont mises en œuvre pour une durée ne pouvant excéder trois mois et s’appliquent à tous les paiements en tiers payant au professionnel en cause. A l’issue de cette période : 1° Si l’organisme constate l’absence d’anomalie de facturation susceptible d’entraîner de nouveaux règlements à tort pour l’assurance maladie, il reprend les paiements dus au professionnel dans le délai maximal fixé à l’article D. 161-13-3 ; 2° S’il constate la persistance d’anomalies réitérées de facturation susceptibles d’entraîner de nouveaux règlements indus pour l’assurance maladie, il maintient l’allongement de la durée maximale à trente jours ouvrés de règlement des factures en tiers payant à l’intéressé pour permettre la poursuite des contrôles nécessaires avant paiement. Le maintien de ce régime dérogatoire à la garantie de paiement intervient sur décision motivée du directeur, pour une durée pouvant aller jusqu’à six mois renouvelable une fois dans les mêmes limites et conditions que celles prévues au présent article, ou aussi longtemps que se poursuivent les investigations judiciaires consécutives au dépôt de plainte de l’organisme.

Article D. 161-13-6 du code de la sécurité sociale, issu du décret n° 2023-1423 du 29 décembre 2023, en vigueur depuis le 1er janvier 2024.

Le texte ouvre deux portes. La première suppose une sanction ou une condamnation définitive pour fraude, d’au moins un plafond mensuel de la sécurité sociale. Elle suppose en outre de nouvelles irrégularités de facturation. La seconde suppose une plainte de la caisse pour une fraude supérieure au seuil de l’article D. 114-5, soit huit fois le plafond mensuel pour la branche maladie.

Durée, prolongation et notification

Le délai dérogatoire est de trente jours ouvrés au plus. Il s’applique pendant trois mois au plus, à tous vos paiements en tiers payant. À l’issue, la caisse revient au délai de sept jours si elle ne constate plus d’anomalie.

Si les anomalies persistent, le directeur peut maintenir le régime par une décision motivée. Le maintien dure jusqu’à six mois, renouvelable une fois. En cas de plainte, il peut durer aussi longtemps que les investigations judiciaires.

Deux vérifications s’imposent. La première porte sur la décision elle-même : le texte prévoit une décision d’allongement notifiée par le directeur, dans les deux ans suivant la sanction définitive, sauf nouvelle fraude présumée ou plainte. La seconde porte sur le maintien au-delà de trois mois, qui exige une décision motivée. Une caisse qui paie à trente jours sans décision, ou au-delà de trois mois sans décision motivée de maintien, sort du cadre dérogatoire. Le délai de sept jours et la pénalité retrouvent alors leur empire.

Les six cas du II de l’article L. 161-36-3, en attente de décret

Depuis le 27 juin 2026, le II de l’article L. 161-36-3 prévoit six cas de dérogation. Ils couvrent l’enquête sur des faits d’au moins huit plafonds mensuels, la plainte, la pénalité financière ou la procédure ordinale au même seuil, et le déconventionnement ou la suspension de la convention. Ils couvrent aussi la sanction pour fraude dans les deux ans, et l’exercice salarié dans une structure elle-même sanctionnée.

Le II renvoie à un décret le soin de fixer « les conditions et les limites, dont le délai dérogatoire maximal ». Au 23 septembre 2026, aucun décret propre à ce II n’a été publié. La réforme attend donc son décret d’application, qui pourrait étendre le délai dérogatoire aux six cas de la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 et en fixer la durée maximale.

La lecture procède du texte lui-même : sans décret fixant le délai maximal, les nouveaux cas ne devraient pas pouvoir justifier un paiement différé. Seul l’article D. 161-13-6 organise aujourd’hui un délai dérogatoire. Une caisse qui invoquerait un déconventionnement ou une simple enquête pour suspendre vos paiements devrait être interrogée sur le texte réglementaire qui l’y autorise.

Et au-delà du trentième jour ouvré ?

Au-delà du trentième jour ouvré d’un délai dérogatoire, aucun texte ne fixe expressément la pénalité applicable. L’article D. 161-13-4 calcule la pénalité par rapport au délai de sept jours de l’article D. 161-13-3. La question n’est pas tranchée.

L’argument du professionnel se construit simplement. Le délai dérogatoire est un délai « maximal ». Une fois dépassé, la dérogation ne couvre plus le retard, et le régime de droit commun revient, avec sa pénalité de 10 %. La caisse répondra que le barème ne vise que le délai ordinaire. Dans le doute, formulez la demande à titre subsidiaire, jamais à titre principal.

Retenue pour indu : report de paiement ou imputation, la distinction qui décide de la pénalité

Deux situations se ressemblent sur vos relevés et n’ont rien de commun en droit. Dans la première, la caisse diffère le paiement : c’est un report. Dans la seconde, elle paie, mais par compensation avec une créance d’indu qu’elle détient contre vous : c’est une imputation.

Le report ouvre droit à pénalité dès le huitième jour ouvré, sauf délai dérogatoire régulier. L’imputation régulière, elle, vaut paiement : la facture est éteinte au jour de la retenue, et aucune pénalité n’est due. Tout dépend donc de la régularité de la retenue.

La retenue est régulière lorsque les conditions de l’article L. 133-4, III, du code de la sécurité sociale sont réunies. Le professionnel n’a ni payé, ni produit d’observations, et ne conteste pas le caractère indu. La retenue n’intervient qu’à l’expiration du délai de deux mois. Si l’une de ces conditions manque, la retenue est irrégulière. Les soins ne sont alors pas payés, et la pénalité court.

Cette distinction procède de la lecture combinée des arrêts présentés ci-dessous, dont aucun ne la formule en ces termes : une retenue irrégulière ne vaut pas paiement.

L’arrêt de référence : Cass. 2e civ., 12 mai 2022, n° 20-23.373

Cass. 2e civ., 12 mai 2022, n° 20-23.373 est la décision de référence sur la pénalité de retard. Une infirmière libérale avait fait l’objet d’un contrôle d’activité. La CPAM des Alpes-Maritimes lui avait notifié un indu le 26 octobre 2018, puis une notification rectificative d’un montant moindre, après des observations orales. L’infirmière avait contesté cette notification devant la commission de recours amiable le 25 février 2019. Entre-temps, du 29 janvier au 19 février 2019, la caisse avait opéré des retenues sur ses versements.

Saisie en référé, la cour d’appel d’Aix-en-Provence avait ordonné la cessation des retenues et la restitution de 9 804,22 €. Elle avait aussi condamné la caisse à une provision de 980,42 € à valoir sur les pénalités de retard, soit exactement 10 % de la somme retenue. La caisse soutenait devant la Cour de cassation que la pénalité ne pouvait être allouée dans une instance relative à un indu. La Cour a rejeté le pourvoi.

9. Il résulte des articles L. 161-36-3 et D. 161-13-4 du code de la sécurité sociale que le professionnel de santé a droit au versement de la pénalité qu’ils prévoient si le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie est intervenu à compter du huitième jour ouvré.

11. De ces constatations et énonciations, la cour d’appel a pu déduire que le paiement au profit de la professionnelle de santé des pénalités de retard à hauteur de 10 % de la somme retenue au-delà du délai de 10 jours ne se heurtait à aucune contestation sérieuse.

Le paragraphe 10 donne les constatations qui fondent la solution. La retenue illégale constituait un trouble manifestement illicite. La caisse ne justifiait pas que la somme retenue ne correspondait pas à des prestations régulièrement effectuées, ni qu’elle n’avait pas été télétransmise.

Deux enseignements en découlent. La pénalité se plaide devant le juge des référés, sur le fondement de l’article 835, alinéa 2, du code de procédure civile. Et la cour d’appel a fait peser sur la caisse la justification que les sommes retenues ne correspondaient pas à des soins garantis.

L’arrêt n’est pas publié au Bulletin, et la formule « a pu déduire » marque un contrôle léger. À ce jour, c’est la seule décision de la Cour de cassation publiée sur Légifrance qui applique la pénalité à des retenues pour indu.

L’application par les cours d’appel : CA Rennes, 29 mars 2023

La cour d’appel de Rennes a appliqué la même règle à une infirmière libérale contrôlée par la CPAM d’Ille-et-Vilaine (CA Rennes, 9e ch. sécurité sociale, 29 mars 2023, n° 22/04897). La caisse lui avait notifié un indu de 34 033,16 €, puis une pénalité financière de 8 000 €.

La caisse avait retenu 710 € au titre de l’indu, alors que la notification lui était revenue « pli avisé et non réclamé ». Le délai de recours n’avait donc pas couru. Elle avait ensuite retenu 1 690,70 € au titre de la pénalité financière, alors que l’infirmière avait saisi le pôle social dans le délai. Les deux retenues ont été jugées manifestement illicites.

La caisse faisait valoir qu’elle avait restitué les 1 690,70 € douze jours après la retenue, dès qu’elle avait appris la saisine du tribunal. La cour a répondu qu’« il appartenait cependant à la caisse de s’assurer de l’absence effective de toute contestation avant d’initier les retenues ». Elle a jugé qu’« il n’est pas sérieusement contestable que la pénalité de 10 % trouve à s’appliquer en l’espèce sur l’ensemble des sommes retenues ». Provision allouée : 240,07 €, soit 10 % des 2 400,70 € retenus.

La décision montre trois choses. La pénalité s’applique aussi aux retenues opérées au titre d’une pénalité financière, et pas seulement d’un indu. Une restitution tardive n’efface pas la pénalité. Enfin, la demande de provision sur un préjudice moral de 5 000 € a été rejetée, le juge des référés y voyant une contestation sérieuse. Il s’agit d’un arrêt d’appel, à présenter comme tel.

Un arrêt à ne pas invoquer : Cass. 2e civ., 9 décembre 2021, n° 20-16.392

Cet arrêt ressort des recherches sur l’article L. 161-36-3 dans Légifrance, parce que les motifs d’appel reproduits appliquent la pénalité. Il ne l’accorde pas : il casse en toutes ses dispositions l’arrêt de la cour d’appel de Grenoble qui l’avait accordée.

Une infirmière libérale avait obtenu en référé la restitution de 5 285,32 € retenus par la caisse, et une provision de 528,53 € au titre de la pénalité. La caisse soutenait qu’une retenue de 2 635,30 € n’avait pas été opérée au titre de la pénalité financière litigieuse. La cour d’appel n’avait pas répondu à ce moyen. La Cour de cassation a censuré pour défaut de réponse à conclusions. La cassation de la restitution a entraîné celle de la provision sur pénalité, « qui s’y rattache par un lien de dépendance nécessaire ».

La leçon est pratique. La pénalité est l’accessoire de la retenue irrégulière. Si le montant ou le titre d’une seule retenue est discuté, toute la demande vacille. Chaque retenue doit être rattachée, pièce à l’appui, à la créance que la caisse a entendu recouvrer.

La régularité de la retenue elle-même, ses conditions et les moyens de la faire cesser, sont traités dans l’article consacré à la retenue sur flux par la CPAM. La contestation de la créance d’origine relève de la notification d’indu, traitée dans l’article suivant.

Notification d’indu de la CPAM : comment réagir et contester sans tout payer

Comment calculer et réclamer les pénalités de retard

La réclamation se prépare comme une pièce de procédure, parce qu’elle en deviendra une. Le juge des référés n’alloue une provision que sur une créance « non sérieusement contestable ». Un calcul approximatif suffit à la faire rejeter.

Reconstituer les paiements facture par facture

Partez des relevés de paiement en tiers payant disponibles sur ameli et amelipro. La FAQ d’ameli indique que l’outil permet « la recherche des paiements par date de paiement, par date d’acte, par numéro de lot ou de facture ». Exportez tout sur la période en cause.

Construisez ensuite un tableau d’une ligne par facture :

• numéro de facture et numéro de lot ;
• date des soins et date de transmission du lot ;
• mode de sécurisation (carte Vitale, application, mode dégradé) ;
• part obligatoire ;
• date du paiement effectif, ou mention « non payée » ;
• nombre de jours ouvrés écoulés ;
• pénalité : 0, 1 € ou 10 %.

Les retenues demandent une attention particulière. Sur les relevés, une récupération apparaît sous la forme d’une ligne de type « FACTURE N° SNF, RECUPERATION D’INDU ». Elle est rattachée à une date qui est celle de la créance, pas celle du prélèvement. Un lot portant la mention « SANS REGLEMENT » a été intégralement absorbé : rien ne vous a été versé.

Quand la récupération inscrite dépasse le montant du lot, seul le montant du lot est effectivement retenu. Le solde est reporté sur les lots suivants. Le montant réellement retenu se calcule donc lot par lot. Additionner les lignes de récupération surestime la retenue, et la caisse le relèvera immédiatement.

Pour les factures retenues puis restituées, la date de paiement effectif est celle de la restitution. Pour celles qui ne l’ont jamais été, la pénalité de 10 % est acquise dès lors que la retenue était irrégulière, puisque le dixième jour ouvré est dépassé.

Demander d’abord à la caisse

Adressez une réclamation écrite au directeur de la caisse, par lettre recommandée avec avis de réception, votre tableau en annexe. Demandez aussi les informations de suivi de paiement que la caisse doit fournir « pour chaque acte ou consultation » (art. L. 161-36-3, I). Si vos propres données sont incomplètes, cette demande les complète et fixe la position de la caisse.

La démarche a une autre utilité. Elle fait naître un refus, exprès ou implicite, qui ouvre la voie du recours au fond. Le modèle figure en fin d’article.

Le référé-provision devant le pôle social

Lorsque la retenue est en cours ou vient d’avoir lieu, le référé est la voie naturelle. Devant le pôle social du tribunal judiciaire, les demandes sont « formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile » (art. R. 142-1-A, II, CSS). Dans l’affaire jugée à Rennes, l’infirmière avait assigné la caisse devant le président du pôle social statuant en référé.

Deux fondements se combinent dans la même assignation. L’article 835, alinéa 1, du code de procédure civile permet de faire cesser le trouble manifestement illicite et d’ordonner la restitution des sommes retenues. L’article 835, alinéa 2, permet d’obtenir une provision sur les pénalités, dès lors que leur existence « n’est pas sérieusement contestable ». La distinction entre ces fondements est détaillée dans l’article sur les différents types de référés.

Le calendrier réel donne la mesure de l’enjeu. Dans l’affaire de Rennes, l’assignation date du 14 avril 2022, l’ordonnance du 7 juillet 2022 et l’arrêt d’appel du 29 mars 2023. Dans l’affaire tranchée le 12 mai 2022, les retenues remontaient à février 2019. Un professionnel dont la trésorerie dépend du tiers payant ne peut pas attendre le fond.

Au fond : commission de recours amiable, puis pôle social

Si la caisse refuse de verser les pénalités, ou garde le silence, la contestation de ce refus relève en principe de la commission de recours amiable. Les réclamations contre les décisions des organismes lui sont soumises dans les deux mois de leur notification (art. R. 142-1 CSS). Ce délai n’est opposable que s’il a été mentionné, avec les voies de recours, dans la notification (art. R. 142-1-A, III, CSS). Sans décision portée à votre connaissance dans les deux mois de la réception de la réclamation, vous pouvez la considérer comme rejetée (art. R. 142-6 CSS). Ce rejet implicite ouvre la saisine du pôle social.

Aucun texte propre ne fixe de délai pour réclamer une pénalité de retard non versée. Ne laissez pas dormir la créance : plus la réclamation est tardive, plus la reconstitution des dates devient discutable.

Ce que la caisse répondra

La plupart des moyens de la caisse figurent déjà dans les pourvois et les arrêts publiés.

• « La pénalité sanctionne le délai de paiement des soins télétransmis, elle n’a rien à faire dans un litige d’indu. » L’argument a été soumis à la Cour de cassation et rejeté (Cass. 2e civ., 12 mai 2022, n° 20-23.373, § 7 à 11).
• « La retenue était régulière, le délai de recours était expiré. » La réponse se trouve dans la date de réception effective de la notification. Un pli revenu non réclamé ne fait pas courir le délai (Cass. 2e civ., 21 octobre 2021, n° 20-16.631, appliqué par CA Rennes, 29 mars 2023, n° 22/04897).
• « Les sommes ont été restituées. » La restitution tardive n’efface pas le retard (CA Rennes, 29 mars 2023, n° 22/04897).
• « Cette retenue ne portait pas sur la créance litigieuse. » C’est le moyen qui a fait casser l’arrêt de Grenoble (Cass. 2e civ., 9 décembre 2021, n° 20-16.392). Seule parade : le rattachement de chaque retenue, lot par lot.
• « Ces factures n’étaient pas garanties ou pas télétransmises. » Dans l’arrêt du 12 mai 2022, c’est l’absence de justification par la caisse qui a été relevée (§ 10). Votre tableau doit néanmoins mentionner le mode de sécurisation de chaque facture.
• « La pénalité n’est pas encore exigible. » Elle se verse au cours du semestre suivant (art. D. 161-13-4 CSS). Une demande formée après ce semestre prive l’argument d’objet.

Ce sur quoi il ne faut pas compter

Dans l’affaire de Rennes, la provision sur un préjudice moral a été refusée, faute d’évidence. La cour a aussi jugé inutile d’assortir la restitution d’une astreinte, comme la cour de Grenoble avant elle. En référé, la réparation du retard passe par la pénalité forfaitaire ; l’indemnisation d’un préjudice relève du fond.

Il est courant, dans les contentieux d’indu, de voir la caisse reprendre les retenues après une mise en demeure, alors que l’indu est contesté devant le pôle social. Chaque nouvelle retenue irrégulière ouvre une nouvelle pénalité. Tenez votre tableau à jour jusqu’au jugement. La suite du recouvrement, lorsque la caisse délivre un titre exécutoire, relève de la contrainte de la CPAM.

Modèle de lettre de réclamation des pénalités de retard

Le modèle ci-dessous vise les deux situations : retards de paiement ordinaires et retenues irrégulières. Supprimez la partie qui ne vous concerne pas. Les passages entre crochets sont à compléter.

En-tête

[Nom, prénom, profession, numéro d’identification professionnelle, adresse du cabinet]

[Madame la Directrice / Monsieur le Directeur] de la caisse primaire d’assurance maladie de [département] [Adresse]

Lettre recommandée avec demande d’avis de réception

[Lieu], le [date]

Objet

Réclamation des pénalités de retard dues en application des articles L. 161-36-3 et D. 161-13-4 du code de la sécurité sociale. Période du [date] au [date].

Corps de la lettre

[Madame la Directrice / Monsieur le Directeur],

J’exerce en qualité de [profession] et pratique le tiers payant. Les factures listées dans le tableau joint ont été établies au moyen de l’identification électronique des assurés et télétransmises.

Le délai maximal de paiement de ces factures est de sept jours ouvrés (art. D. 161-13-3 CSS). Son non-respect ouvre droit à une pénalité de 1 € par facture payée le huitième ou le neuvième jour ouvré. À compter du dixième, la pénalité est de 10 % de la part prise en charge par l’assurance maladie (art. D. 161-13-4 CSS).

[Situation 1 : retards de paiement] Les factures n° [numéros], transmises le [dates], ont été payées le [dates], soit au-delà du délai légal. Le détail figure en annexe, facture par facture.

[Situation 2 : retenues irrégulières] Du [date] au [date], vous avez opéré des retenues sur mes paiements pour un montant de [montant] €, reconstitué lot par lot dans le tableau joint. Ces retenues sont intervenues alors que [j’avais contesté la notification du [date] devant la commission de recours amiable le [date] / la notification ne m’avait pas été remise / le délai de deux mois n’était pas expiré]. Elles ne valent pas paiement. Les factures concernées ont été payées au-delà du dixième jour ouvré, ou ne l’ont pas été.

La Cour de cassation a reconnu ce droit dans une instance relative à un indu (Cass. 2e civ., 12 mai 2022, n° 20-23.373).

Demandes

Je vous demande en conséquence :

• de me verser la somme de [montant] € au titre des pénalités de retard, selon le calcul annexé ;
• de me communiquer, pour chacune des factures listées, les informations de suivi de paiement prévues par l’article L. 161-36-3, I, du code de la sécurité sociale, notamment la date de réception et la date de règlement ;
• [en cas de retenues] de cesser toute retenue et de me restituer la somme de [montant] €.

À défaut de réponse dans un délai de quinze jours, je saisirai la juridiction compétente, y compris en référé.

Je vous prie d’agréer, [Madame la Directrice / Monsieur le Directeur], l’expression de ma considération distinguée.

[Signature]

Annexe

Tableau des factures : numéro de facture, numéro de lot, date des soins, date de transmission, mode de sécurisation, part obligatoire, date de paiement ou de restitution, jours ouvrés écoulés, pénalité calculée. Base de calcul : jours ouvrés du lundi au vendredi, hors jours fériés, décomptés à partir de la date de transmission.

Les formules à surveiller

Formule à copier : « Ces retenues sont intervenues alors que j’avais contesté la notification devant la commission de recours amiable le [date]. Elles ne valent pas paiement. »

Formule à ne jamais écrire : « Je ne conteste pas l’indu, mais je vous demande de ne pas le retenir sur mes paiements. »

Ce qui arrive si vous l’écrivez : l’article L. 133-4, III, autorise la retenue lorsque le professionnel ne conteste pas le caractère indu. Votre propre lettre rend la retenue régulière. Elle vaut alors paiement par compensation, et la pénalité disparaît avec elle.

Formule à copier : « Le calcul est détaillé facture par facture dans le tableau annexé. »

Formule à ne jamais écrire : « Vous me payez systématiquement en retard depuis un an : je réclame 10 % de l’ensemble de mes remboursements. »

Ce qui arrive si vous l’écrivez : une demande globale, sans rattachement aux factures, se heurte à une contestation sérieuse. Le juge des référés la rejette, et la caisse garde l’initiative du chiffrage.

Formule à copier : « Je vous demande de me verser la somme de [montant] € au titre des pénalités de retard prévues par l’article D. 161-13-4. »

Formule à ne jamais écrire : « Je vous réclame des dommages et intérêts pour le préjudice que vos retards m’ont causé. »

Ce qui arrive si vous l’écrivez : vous quittez le terrain d’une créance forfaitaire fixée par décret pour celui d’une responsabilité à prouver. En référé, cette demande a été jugée sérieusement contestable (CA Rennes, 29 mars 2023, n° 22/04897). La pénalité est automatique, le préjudice ne l’est jamais.

Ce que la règle ne dit pas

Le barème tient en deux lignes. Son application à vos factures, à vos lots et à vos retenues demande une reconstitution que ni la caisse ni votre logiciel ne feront pour vous. La date de réception d’une notification, le titre auquel une retenue a été imputée, le point de départ du délai : ces faits décident de la pénalité autant que le texte.

Ce que la règle ne dit pas, c’est comment elle s’applique à votre situation concrète. Les faits comptent autant que le droit, et c’est précisément là qu’intervient l’avocat.

Valentin Simonnet est avocat au Barreau de Paris. Il intervient en contentieux des affaires et en droit pénal des affaires.